急性重症心肌炎误诊为急性心肌梗死原因分析

急性重症心肌炎误诊为急性心肌梗死原因分析

丁智晓

丁智晓(洛阳市第一人民医院河南洛阳471023)

【摘要】目的探讨急性重症心肌炎和急性心肌梗死的鉴别诊断方法。方法总结分析6例误诊为急性心肌梗死的急性重症心肌炎病例的临床表现、实验室检查、心电图特征以及诊治经过，分析工作疏漏。结果造成误诊的原因主要包括询问病史不够细致、缺乏对病史的综合思考、过分依赖临床辅助检查、缺乏经验、忽视了疾病的发展等5个方面。结论急性重症心肌炎和急性心肌梗死有许多相似之处，但临床造成误诊亦与医师工作疏漏有关，细致对待诊疗过程各个环节能够减少误诊发生。

【关键词】急性重症心肌炎急性心肌梗死误诊

急性重症心肌炎是病毒性心肌炎中的一种，多数临床表现为在病毒感染后1～2周内出现心悸、气短、胸痛等典型症状，伴有心动过速，严重者迅速发展成心力衰竭和心源性休克，病情凶险，可于数小时和数日之内死亡。值得注意的是，急性重症心肌炎（心力衰竭型、爆发型）在临床表现和辅助检查结果上与心肌梗死有许多相似之处[1]，临床医师如缺少经验或者考虑不全面，易造成误诊。本文分析了我科2009年7月至2011年9月间误诊为心肌梗死的6例急性重症心肌炎病例，总结经验，报道如下。

1一般资料和方法

患者，男3例，女3例，年龄37～64岁。4例患者以“心前区疼痛、胸闷”若干时间为主诉入院，1例患者以“胸闷1个月，加重伴疼痛2小时”为主诉入院，1例以“心悸、晕厥半小时”为主诉经急诊科入院。询问病史，发病前5例无明显呼吸道和消化道感染症状，1例患者诉10余天前腹泻，服用“左氧氟沙星胶囊”治愈；2例患者有高血压病史，发病后来院测血压125/70mmHg和117/61mmHg，余4例无高血压病史，测血压（77～94）/（55～63）mmHg。心电图示：均有ST段弓背型上抬（0.2～0.6mV）；均有病理性Q波；4例伴有窦性心动过速。生化检查：心肌酶，6例患者存在心肌酶CK-MB、CK、LDH增高；2例肌钙蛋白T阳性。心脏彩超：心脏大小均正常，2例患者心包脏、壁层间可见液性暗区。

入院以后6例患者初诊均为“急性心肌梗死”，给予抗凝、溶栓、扩张冠状动脉、降脂、升压等对症治疗，患者症状和心电图均无明显变化，且随治疗时间延长，心电图无心肌梗死动态演变过程，医师进一步分析病史，考虑急性重症心肌炎诊断。5例行冠脉造影排除心肌梗死，支持心肌炎诊断，1例患者因经济原因未做造影，按心肌炎治疗。

2结果

6例患者确诊心肌炎后，均给予大量激素、营养心肌治疗，并对症治疗心律失常、心衰，最终有1例患者发展成心源性休克死亡，余经过21～45天治疗后康复出院。

3讨论

急性重症心肌炎主要是由柯萨奇B族2-5型和A族9型病毒引起，在临床上已较为少见，但是它常常伴有心肌酶升高和心电图改变，加上临床症状与心肌梗死有相同之处，发病早期通过临床症状、实验室检查、心电图等均不能完全排除急性心肌梗死的可能，容易造成误诊。目前，心肌炎较为确定的病因为感染、过敏、理化因素等，易感因素包括变态反应性疾病、风湿性疾病等。主要的诊断手段包括心电图、X线检查、心脏彩超以及相关实验室检查，并与临床表现紧密结合，但准确诊断需依靠心内膜心肌活检和病原学检查，临床难以实施。急性重症心肌炎时，心肌细胞本身或者细胞间质发生炎性改变，细胞溶解、变性、肿胀、坏死，间质水肿，有单核细胞和淋巴细胞浸润，严重者常累及心脏起搏和传导系统。另一方面，心肌细胞及间质细胞溶解坏死后，会释放大量血管活性肽和儿茶酚胺，造成冠脉痉挛，心肌缺血，心电图上可表现出类似急性心肌梗死的心电图改变[2]，细胞酶学检查也与心肌梗死难以鉴别。

基于此，临床上急性重症心肌炎和心肌梗死的鉴别是心内科医师工作的一个难点。分析此6例误诊患者的病史，我们总结出以下造成误诊的5点原因：①询问病史不够细致。本组病例初诊时医师均询问了患者最近有没有患过什么疾病，除1例有腹泻病史外，余皆否认。但后来有2例患者自诉15天前曾有过淋雨的经历，之后没有咳嗽、流涕等感冒症状，只是觉困怠乏力。分析病史，应是淋雨着凉，致使免疫力短暂低下，不排除病毒感染，考虑为心肌炎的可疑诱因。②对病史缺乏综合分析思考。首先考虑两病的流行病学特征，心肌炎好发于中青年人，而心肌梗死虽然在近些年来有年轻化的趋势，但总体来说以老年人居多，本组6个病例年龄分别为37、39、42、47、51、64岁，仅一例老年患者。其次，心肌梗死患者既往有高血压、糖尿病、高脂血症等诱因性疾病者较多。仔细分析该组病例，两例发病前有高血压病史，余皆无以上危险因素，既往也无心脏病史及家族史。③过分依赖了心电图和实验室诊断，忽略了临床查体。病人来院就诊，匆匆询问病史即开出检查单子，看到心电图报告病理性Q波和ST段弓背上台，稍稍结合胸闷、胸痛、心悸等临床症状，即作出急性心肌梗死的诊断，进而慌忙展开治疗，缺乏对病史全面的分析考虑；从两病查体的经验中我们发现，急性重症心肌炎患者心率多有增快、心音相对减弱，而急性心肌梗死早期心率和心音变化可不明显或为一过性改变。我们的临床医师目前诊治疾病往往忽视了视、触、叩、听的基本功训练，而过分依赖辅助检查。④缺乏心电图诊断经验，不熟悉两者的差别。由于急性重症心肌炎存在弥漫性的心肌炎症且冠脉多支发生炎性改变，心电图上常显示多支冠脉受阻，即两个或多个梗死部位，且常伴有心律失常和低电压；ST段抬高发生较广泛并且无定位特征[3]，无对应的ST段压低；与Q波无肯定的关系。⑤忽视了治疗过程中疾病的发展情况。急性重症心肌炎虽和急性心肌梗死在发病初期有许多相似之处，但是随着病情发展，表现多有不同。急性重症心肌炎多为持续性，病史较长，临床表现以胸闷、心慌、气短为主；急性心肌梗死以压迫性疼痛为主，胸骨后常有压榨感和灼烧感，可伴有放射痛，但持续时间相对较短。随着时间发展，急性重症心肌炎升高的酶继续存在，但增高不在显著，而急性心肌梗死心肌酶增高显著，但持续时间较短，消失较早。值得注意的是，由于冠心病、急性心肌梗死目前被认为最有效的治疗是于发病90min内行急性溶栓治疗和急诊PTCA治疗，使阻塞的血管再通，治疗争分夺秒，客观上没有条件去观察患者是否有典型的心电图、心肌酶变化等，故而给鉴别诊断带来了不小的难度。

由此可见，临床医师在诊治工作中，一定要学会全面、冷静的分析思考，找出病史发展过程中相应症状、检查阳性结果出现的先后顺序，正确参考辅助检查结果，做到动态观察，前后联系，综合分析。如果能够做到以上各方面，将大大减少临床误诊率，减少因误诊带给患者的经济浪费和健康损害。

参考文献

[1]陈国伟，主编，现代心脏内科学[M]．长沙：湖南科学技术出版社，1998．762．

[2]严章林．急性重症病毒性心肌炎15例临床分析．浙江医学．2004，26(4)：285．

[3]陈灏珠．心脏病学，第5版．北京：人民卫生出版社，2000：1298-1300．