创伤性下肢长管骨骨折的临床疗效观察

创伤性下肢长管骨骨折的临床疗效观察

王庆忠

王庆忠(河南省濮阳县第二人民医院457002)

【摘要】目的：观察交锁髓内钉治疗下肢长管骨骨折的疗效。方法：对2011年12月到2013年1月64例行交锁髓内钉固定的患者进行回顾性分析。结果：所有患者均随访3个月～2年，所有患者均获得了满意的疗效，骨折的平均愈合时间为12个月。结论：交锁髓内钉是一种较好的治疗下肢长管骨骨折的方法。

【关键词】创伤性下肢长管骨骨折临床

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）11-0223-01

带锁髓内钉是近10余年来治疗长管骨骨折的主要方法之一，目前已成为下肢长管骨干骨折手术治疗的首选疗法。由于它具有手术切口小，组织损伤小，弹性固定，能早期活动，并发症小等优点而被广泛应用[1]。对2011年12月到2013年1月64例行交锁髓内钉固定的患者进行回顾性分析，现报告如下。

1临床资料及方法

1.1一般资料对2011年12月到2013年1月64例行交锁髓内钉固定的患者进行回顾性分析。其中男43例，女21例；年龄最大60岁，最小17岁，平均年龄35岁。其中股骨骨折40例，胫骨骨折24例。

1.2方法①40例股骨骨折行顺行交锁髓内钉内固定，方法如下：持续硬膜外麻醉，仰卧位，臀部垫高，开放性骨折常规彻底清创，重新消毒铺巾更换器械。开放穿钉在原伤口处适当延长，闭合骨折于骨折部前外侧做8～12cm直切口，显露骨折端；插入导针引导扩髓，从梨状窝穿出。将合适长度、直径的髓内钉从梨状窝打入髓腔至股骨下端关节面4～6cm处，分别使用定位装置在髓内钉2枚锁钉，注意使用导针检查锁钉是否在锁孔内。术后次日即开始床上活动伤肢，1周后扶双拐下地不负重行走，6～8周后取出锁钉改为动力固定，再逐渐从部分负重过渡到完全负重行走。②27例胫骨骨折交锁髓内钉内固定方法：所有患者取仰卧位，硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，于胫骨骨折部位前外侧切开-3～4cm长的小切口，不做骨膜剥离，小刮匙清除断端间凝血块，用骨钩及点状复位钳复位，并临时固定。取髌骨下缘髌韧带前正中切口，长约4cm，在髌韧带中线分开韧带，推开脂肪垫，用尖锥在胫骨平台前缘开孔，依次用各种直径的髓腔锉扩髓，直至达到所需直径，最后一个髓腔锉的直径比计划置入的胫骨髓内钉大1mm。插入髓内钉，钉尾至骨孔下1cm，在瞄准器引导下先锁远端锁钉2枚，再锁近端锁钉2枚。安置钉尾螺帽，冲洗，缝合切口。术后均不用外固定，静脉用抗生素3天，2周后下地患肢不负重活动。如果患肢肿胀明显，则静滴20%甘露醇250m，l1～2次/天。

2结果

所有患者均随访3个月～2年，64例患者均获得了满意的疗效，骨折的平均愈合时间为12个月。本组无感染，髓内钉无折弯和折断，无畸形愈合。

3讨论

3.1带锁髓内钉固定比钢板固定优越国内带锁髓内钉的应用十分普遍，现已研究和设计的带锁髓内钉系列带有瞄准器，如果熟练掌握操作技术，有手术器械和X线影像设备(C臂机)，其手术难度并不大。钢板内固定是一种偏离中轴的固定，偏离负重力线，在巨大的弯曲应力和剪切应力作用下，容易发生弯曲，松动或折断。手术中需要剥离骨膜，影响骨血供、不利骨折愈合，从而导致骨质疏松及取出钢板后的再骨折[2]。髓内钉固定是中轴性固定，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，其力臂从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲。其具有以下优点：(1)手术切口小，组织损伤少，对骨折区的血供干扰小；(2)控制远端骨折的旋转效果好，对粉碎骨折能最大限度地减少肢体长度的丢失；(3)弹性固定，允许骨折端之间有微动，刺激骨痂生长而促进骨折愈合；(4)允许术后早期活动，有利功能恢复。股骨顺行穿针应避免损伤坐骨神经，在寻找梨状窝时反复钻孔太多可能导致股骨颈骨折，应尽量避免，选钉要足够长，使之能达到股骨踝上的三角区域，否则远端锁钉困难，在此三区域钻孔压杆不会滑动，一般都会顺利锁上。

3.2扩髓问题目前，在扩髓或非髓髓内钉的选择上存在着争议，两者各有利弊[3]，从治疗效果来看无显著性差异。本组股骨干骨折，扩髓交锁髓内钉列为首选。我们赞同如下观点[3]：(1)扩髓过程中的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，促使骨折愈合；(2)扩髓造成髓内血循环暂时性破坏，术后可在短时间内恢复，由于骨膜周围血管未受破坏，骨痂生长不受影响。(3)扩髓可增加内钉的直径，增强内固定的的强度，增加髓内钉与骨髓腔的接触面积，提高坚强性和稳定性。但另一方面也值得关注和研究，扩髓手术时间长于非扩髓；扩髓可使髓腔内压升高，脂肪颗粒进入血循环，可能导致肺脂肪栓塞或成人呼吸窘迫综合症。然而，有研究表明，产生肺部脂肪栓塞，只是一些复合因素存在，如血容量不足、休克、肺挫伤时才会产生[4]。因此，对复合伤者的治疗，只要注意纠正缺血、缺氧，一期扩髓手术也是较为安全的。本组病例注意上述情况，合理处理，全部扩髓置钉，无一例发生肺脂肪栓塞。一种为电动、可通过导针的软管扩大器，可沿导针扩髓，只需更换所需要的钻头就可以；另一种为手柄式的长臂扩髓器，不能弯曲转向，扩髓有一定难度，易造成骨皮质损伤、穿通或骨折，甚至钻头与长臂交界处发生折断，将钻头留置在骨髓腔内[5]。故我们认为用电动软管式扩髓器，可通过导针的进行扩髓，比较方便和安全。

3.3安置锁钉困难：使用的瞄准器都是机械的，由于连接臂较长和反复使用，出现误差，就会造成定位不准，因此锁钉固定完毕后，一定要复查X线片或C臂机复查。

3.4交锁髓内钉适应证：过去认为只要满足骨折上、下两端能安装1枚锁钉，即能用交锁髓内钉治疗。但临床经验证明，胫骨平台下和股骨小转子平面5cm以下的任何闭合骨折均为适应证。

参考文献

[1]刘铁龙，崔呐.髓内钉治疗股骨干骨折失败107例原因分析[J].人民军医，2008(05)：103-105.

[2]谢振生，王立民.带锁髓内钉治疗下肢骨折失败原因及处理[J].中国医药指南，2009(07)：129-130.

[3]金树广，王旭生，王素伟，陈有生.G-K带锁髓内钉治疗中下段胫骨骨折[J].现代医院，2007(08)：115-116.

[4]代仕明.交锁髓内钉治疗胫骨骨折22例[J].中国医药指南，2009(15)：107-108.

[5]陈红钧.带锁髓内钉治疗胫骨骨折72例临床分析[J].吉林医学，2009(21)：187-188.