内镜甲状腺手术对机体创伤的临床研究

内镜甲状腺手术对机体创伤的临床研究

董树园崔玉英兰兰胡雪莲王成杰张世杰

董树园崔玉英兰兰胡雪莲王成杰张世杰

（河北省丰宁满族自治县医院068350）【摘要】目的:探讨内镜甲状腺手术对机体创伤的程度。方法:随机将100例甲状腺疾病患者分成内镜组52例和传统手术组48例，分别实施内镜甲状腺手术和传统手术方式，对两组患者术中出血量、术后疼痛情况进行比较。结果:内镜组在术后3、10和24h的疼痛程度按VAS评分分别为(2.22±0.48)、(2.89±0.81)和(1.20±0.44)分,均显著低于传统组的(3.81±0.56)、(5.52±0.78)和(2.11±0.56)分，经统计学比较均具有显著性差异（P<0.05）；内镜组术中出血量（22±12）ml，明显少于传统手术组的（38±14）ml，经统计学比较具有显著性差异（P<0.05）。结论:相对于传统甲状腺手术，内镜甲状腺切除术术中出血量少、术后疼痛程度轻，对机体创伤小，有利于疾病恢复，适合临床开展应用。

【关键词】甲状腺切除术；内窥镜甲状腺手术；对比研究；疼痛；创伤【中图分类号】R335+.2【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2071-02

近年来，随着甲状腺疾病的增多，甲状腺手术也在增多，对手术方式的探讨和研究一直是外科医师努力的目标。随着超声刀的问世和满足人们对美观的追求,内镜甲状腺手术在国内外得到较广泛开展，给甲状腺疾病患者带来许多益处，减少了术中的创伤。为此我们开展了内镜甲状腺手术对机体创伤的临床研究，总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

选择2009年12月～2011年7月在我院住院接受甲状腺手术患者共100例，男58例，女42例；年龄30～67岁，平均（44.8±2.45）岁。均因颈前肿物就诊，病程5d～2年。术前经彩超和（或）CT检查及甲状腺核素扫描。病例入选标准：肿块直径＜5cm，无出血倾向和其他严重疾病等手术禁忌证；病变位于双侧者46例，单侧加峡部32例，单侧22例。其中行内镜甲状腺手术组52例，行传统手术组48例，两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无统计学差异，具有可比性。术中均做快速冷冻切片。

1.2手术方法

内镜及传统手术均由同一主刀医师完成。内镜手术采用经胸前壁途径，传统组按传统术式施术。

1.2.1传统手术方法取颈前切口6～8cm,逐层切开皮肤、皮下筋膜、颈阔肌、颈白线及颈前肌,切除病灶或行甲状腺叶切除术,注意腺体切除时均为甲状腺囊内切除［1］，采用乳胶管负压引流，从手术切口中部引出，缝合颈白线及皮下组织用可吸收线缝，皮肤切口采用可吸收线皮内缝合，术后48～72h内拔除引流管，术后5～7d将切口缝线抽出。

1.2.2经胸前壁入路内镜甲状腺手术方法⑴首先于胸前皮下注射1/20万肾上腺素生理盐水，约100～150ml，轻揉皮肤促使扩散。⑵在患者两乳头连线中点作一长约10mm切口，深达皮下深筋膜层，用剥离器在此平面作皮下隧道行胸前预分离，置入10mmTrocar，导入10mm30度镜头，CO2充气压力为6～8mmHg。左右侧乳晕内上缘分别作一10mm、5mm弧形切口，镜下直视下分别置入10mm、5mmTrocar各1只，主操作孔在术者的右侧。⑶用超声刀分离皮瓣，在皮下深筋膜层逐步向上、向左、向右分离，至胸骨窝上缘，暴露胸锁乳突肌并沿肌膜及紧贴颈阔肌下的疏松结缔组织层向上分离。颈部皮下分离范围上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌外缘。⑷切除双侧胸骨甲状肌前脂肪显示颈白线并用电刀纵形切开。⑸剪开甲状腺外科被膜暴露患侧甲状腺，向内上轻推患侧甲状腺叶，顺次暴露甲状腺下动脉、甲状腺下、中静脉。甲状腺次全切时用超声刀紧贴甲状腺被膜直接将其分别离断，再用超声刀离断甲状腺患侧叶与峡部连接，在甲状腺后被膜前作锐性分离，继续向上游离，离断部分甲状腺悬韧带，甲状腺上动脉可选择用超声刀直接切断或用线圈套扎后再切断。单纯肿瘤切除时直接用超声刀沿肿块表面进行，置入标本袋取出。⑹用丝线缝合颈前肌群，甲状腺窗放置引流管一条，引流管从右乳晕或左乳晕切口引出后，拔除Trocar，缝合切口。

1.3评价指标

1.3.1评估疼痛情况在术后3h、10h和24h对患者的疼痛程度进行评分,疼痛评分采用视觉模拟评分法(visualanalogusecale,VAS)［2］。

1.3.2准确测量术中出血量（ml），并进行比较。

1.4统计学处理用SPSS12.0软件进行统计学分析,以x±s表示,采用t检验。

2结果

2.1术后疼痛VAS评分的比较

内镜组和传统组患者术后疼痛VAS评分的最高值均出现在术后10h。内镜组在术后3、10和24h的疼痛VAS评分分别为(2.22±0.48)、(2.89±0.81)和(1.20±0.44)分,均显著低于传统组的(3.81±0.56)、(5.52±0.78)和(2.11±0.56)分，经统计学比较均具有显著性差异（P<0.05）。

2.2术中出血量比较

内镜组术中出血量（22±12）ml，传统组（38±14）ml，经统计学比较P<0.05，具有显著性差异。

3讨论

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下紧贴在气管第三、四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。女性甲状腺疾病发病率高于男性,且相当一部分为年轻女性,传统甲状腺切除术会在颈部留下8～10cm的手术疤痕,严重影响颈部美观。因此,缩小手术切口瘢痕或将手术切口转移至隐蔽部位一直是外科医师探索的问题，而内镜甲状腺手术的开展则完全满足医学和美容的要求。

疼痛是手术后常见的症状之一，减轻疼痛症状，给患者以舒适感，是评价手术效果的指标之一。经胸前壁入路内镜甲状腺手术需要进行较大范围的皮下分离以建立胸前壁“隧道”和颈前操作空间。人体颈部和胸前壁浅筋膜深面的独特膜状疏松结构的存在,是我们能进行微创操作的解剖基础［3］,若偏离上述层面的皮下分离可能会明显加重手术创伤，给患者造成痛苦。术后疼痛也是反映手术的创伤程度的指标之一,严重的疼痛会影响患者使患者产生恐惧害怕心理，不敢活动，导致术后功能恢复缓慢。本研究中，内镜甲状腺手术组患者的疼痛程度轻于传统甲状腺手术组。甲状腺血供较丰富，有上下左右四条动脉，稍有不慎即会引起出血，内镜下“无血视野和精细解剖”的微创手术理念,是减少甲状腺手术创伤、促进术后功能快速恢复的基础。超声刀在术中的使用明显减少了术中出血量,能够切割甲状腺实质和血管，不易引起热损伤，是目前内镜甲状腺手术中止血效果最佳的工具。同时显著缩短了内镜甲状腺手术时间，增加了手术的安全性。因此手术医师必须熟练掌握内镜手术技术，同时还要配备先进和有效的手术器械，保证手术的顺利进行，减轻机体的损伤和术中的出血量。本研究中，内镜组出血量明显少于传统组，手术切口短于传统手术组，可见内镜组给机体造成的创伤小，组织损伤少，出血量少。

与传统甲状腺手术相比,经内镜甲状腺手术具有术中出血量少、术后疼痛轻、机体创伤小等优点，因此内镜甲状腺手术病人恢复快，不影响颈部美观，患者满意度高，必将具有更好的临床应用前景。参考文献

［1］姜修敏，姜志建，等.结节性甲状腺肿术式改进及体会［J］.局解手术学志，2003，12（3）：121-126.

［2］李仲廉.临床疼痛治疗学［M］.天津:天津科学技术出版社,2000:261-265.

［3］倪鑫.内镜甲状腺手术［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（12）：729-730