医源性胆管损伤修复的时机及修复失败后的处理体会

医源性胆管损伤修复的时机及修复失败后的处理体会

欧阳习雄

衡南县人民医院湖南省421141

摘要：目的：分析医源性胆管损伤修复的时机以及修复失败后的处理体会。方法：选取2013年1月至2015年1月期间我院收治的69例医源性胆管损伤以及损伤修复后再狭窄的患者的临床资料进行分析，观察医源性胆管损伤修复的时机，分析修复失败后的处理情况。结果：所有患者手术均顺利进行，没有出现死亡现象，患者在（6-18）d均出院，平均出院时间在（10.3±2.2）d，比较患者在10d内修复和10d后修复的手术时间和转氨酶下降超过50%的时间，差异无统计学意义，P＞0.05，有1例患者因为缺损过大，修复后1年又出现狭窄现象，其他患者效果良好。结论：修复时间与胆管损伤后修复失败的原因没有关系，但与手术时间有关，根据患者的损伤类型选择合适的修复方式有利于患者的恢复。

关键词：医源性胆管损伤修复；时机；外科治疗

医源性胆管损伤是一种严重的并发症，是由外科手术时意外造成的，胆管损伤主要发生在胆道的手术之一，出现的原因是患者反复胆道狭窄导致，对患者的健康有严重的影响[1]。正确的诊断合、及时的修复是治疗胆管损伤的关键。相关研究报道显示，大部分患者在手术后容易出现胆漏或者黄疸等现象，人类在本方面的相关研究较少，但是在动物实验中有对于该实验的研究[2]。本次研究通过对69例医源性胆管损伤以及损伤修复后再狭窄的患者的临床资料进行回顾性分析，通过对动物实验的结果进行对比分析，提出自己对医源性胆管损伤修复的认识，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月至2015年1月期间我院收治的69例医源性胆管损伤以及损伤修复后再狭窄的患者的临床资料进行分析，69例患者中男性患者38例，女性患者31例，年龄在（20-65）岁之间，平均年龄在（53.8±2.6）岁之间，其中有40例为胆管损伤后首次修复处理，29例为修复后再狭窄，有2例为胆损伤，有6例合并黄疸，3例合并胆汁性腹膜炎。

1.2胆管损伤类型

以Strasberg分型[3]法对胆管损伤后首次修复处理的40例患者的损伤程度进行分型，40例胆管损伤后首次修复处理患者中包括6例B型，2例C型，10例D型，7例E1型、5例E2型，6例E3型，4例E4型，所有患者经过临床检查，均为锐器损伤。

1.3修复失败病例的修复时间

对临床资料进行分析，29例修复失败的患者均为钛夹夹闭后丝线缝扎导致，其中16例患者在10d内进行修复，13例患者在10d后进行修复。

1.4处理方法

胆管损伤后首次修复处理的40例患者有2例在手术中发现胆管损伤并及时予以修复，修复的方式包括迷走胆管结扎、胆管端端吻合联合支撑管引流以及胆管修复联合管引流，3例合并胆汁性腹膜炎的修复方式为先行胆总管引流联合腹腔引流术，在手术后的1-2个月后，行胆管+空肠吻合术，以动物实验为依据，我们将手术时间分为10d内和10d后，29例修复失败的患者在10d内进行修复的有12例患者，在10d后进行修复的患者有17例，所有患者均为同一经验丰富的专科医生进行修复。

1.5统计学处理

采用SPSS17.0软件对本次实验的所有数据进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术结果

所有患者手术均顺利进行，没有出现死亡现象，患者在（6-18）d均出院，平均出院时间在（10.3±2.2）d。

2.2患者的平均手术时间和转氨酶下降超过50%的平均时间比较

比较患者在10d内修复和10d后修复的手术时间和转氨酶下降超过50%的时间，结果显示，手术时间和转氨酶比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具体见下表。

2.3随访结果

有1例患者因为缺损过大，修复后1年又出现狭窄现象，其他患者效果良好。

3讨论

相关研究报道显示，损伤类型、患者的自身体质以及手术的时机和选择的方式等均影响胆道的修复，不同类型的胆道损伤采取不同的修复措施有助于患者的早日恢复[4]。临床上对于没有手术指征的患者有人认为要早进行手术，有人认为要先PTCD引流在炎症消退后再手术，从而提高疗效，目前为止，仍存在争议[5]。

通过临床实践，我们综合性分析认为在胆道手术中需要注意的主要包括以下几项[6]：①在进行胆道分离时分离到正常的胆管，不需要进行骨骼化。②在进行缝合时，要选择可吸收的缝线，注意缝合的间隙，保持创面的平整。③用正常的胆管壁进行吻合，对于特殊的情况可以切除方叶进行吻合，观察胆管的柔韧性和黏膜情况。④为防止返流，要求吻合口不要过大，基本在1-1.2cm为宜。胆道损伤是临床胆道外科常见的问题，因此在处理中要注意首次修复的成功率，防止进行再次修复，给患者增加痛苦。在临床上会出现损伤10d内修复失败，原因是吻合口较小，手术时间长，最重要的是因为患者的局部组织出现水肿，增加的组织分离、缝合的难度，而损伤10d后进行修复，手术时间较短，肝功能的恢复时间未延长，可见肝脏的代谢功能较强，因此在治疗中可以予以一定的保肝药物，防止出现肝衰竭[7-8]。结合临床经验，当肝功能未出现严重的损伤情况下，可以在10d后对患者进行手术。

本次研究结果表明，所有患者无死亡现象，平均出院时间在（10.3±2.2）d，比较患者在10d内修复和10d后修复的手术时间和转氨酶下降超过50%的时间，差异无统计学意义，P＞0.05，有1例患者因为缺损过大，修复后1年又出现狭窄现象，其他患者效果良好。综上我们认为修复时间与胆管损伤后修复失败的原因没有关系，但与手术时间有关，选择合适的修复方式有利于患者的早日恢复。

参考文献：

[1]邵成颂，黄强，刘臣海，王成，胡元国.医源性胆管损伤修复的时机及修复失败后的处理体会（附53例）[J].肝胆外科杂志，2013，10（03）：189-191.

[2]李海民，窦科峰，孙凯，高志清，李开宗，付由池.医源性胆管损伤修复后再手术原因分析及防治[J].第四军医大学学报，2013，20（08）：751-753.

[3]李海民，高志清，窦科峰，李开宗，付由池，孙凯.医源性胆管损伤156例的处理体会[J].临床外科杂志，2012，13（01）：11-13.

[4]魏万礼，仲华，赵强子.基层医院腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的体会[J].西北国防医学杂志，2011，20（3）：180-181.

[5]周晓辉，郑波，甘险峰，杨训，王俭.医源性胆管损伤的手术时机与手术方式的选择[J].四川医学，2012，7（09）：1397-1399.

[6]林先盛.医源性胆道损伤的原因分析及处理原则[D].安徽医科大学，2014.

[7]黄强，刘臣海，王成，等.胆管疤痕相关因子在梗阻型胆管损伤后不同时间段的表达[J].世界华人消化杂志，2011，19（26）：2723-2729.

[8]王辉，王坚.29例医源性胆管损伤手术疗效的临床分析[J].外科理论与实践，2011，16（04）：355-358.