普外科微创理念与实践

普外科微创理念与实践

刘强

黑龙江省五九七农场医院155610

摘要：现代外科最重要的内容之一就微创理念，但是对于微创理念的内涵和外延，外科界一直存在不同的观点，在争议和讨论的过程中，微创理念不断的丰富，在此基础上，微创技术也得到了较大的进步。现代外科的必然走向是微创，创痛外科的地位和作用的重新界定是现阶段外科医生面临的一个问题，必须客观和理性的进行思考。因为传统外科的再定位对外科的发展具有重要的影响，也对微创技术的发展和使用具有重大的作用。先本文就普外科微创理念与实践进行探究，仅供交流借鉴。

关键词：普外科；微创技术；理念；实践

外科是医院中的一个重要的部分，在医疗事业的发展过程中，具有举足轻重的地位，因此需要受到重视。微创技术随着科学技术的发展，在外科中得到了广泛的应用，并取得了较好效果。而普外领域最具代表性的微创技术是腹腔镜，但是腹腔镜知识微创技术中的一部分，并不是全部，以腹腔镜来研究外科与微创手术之间的关系，具有重要的作用。

一、传统外科与微创手术

1、控制传统外科的创伤

医源性创伤在外科学的萌芽时期往往没有收到手术医生的重视，手术衣服从来的不更换，还会以手术衣服上有血迹为荣耀。但是，“屠夫”一样的实属方式随着外科学的进步逐渐被人们所摒弃。Pare通过血管结扎的方式进行伤口的止血，替代了以沸油进行伤口止血的方式，病人的痛苦被极大的减轻了。Kocher是止血钳的发明者，精细和轻巧是其所大力提倡的手术风格，使当时一台大量流血的甲状腺手术实现无血的操作。手术用手套是美国医生Halsted发明的，在手术过程中，其一丝不苟的爱护组织。止血、麻醉、输血和无菌等技术的改进是一代又一代的外科医生致力于的事业，在手术过程中，手术创伤问题大量的减少了，外科手术的治疗效果也在一定程度上极大的提高。从这个层面上讲，外科技术不断微创化的结果就是传统外科本身。

2、微创技术的发展

胆道外科和现代技术的结合在20世界80年代掀起来了当代微创外科的浪潮。Moure在1987年实现了腹腔胆囊的切除手术，并且使在电视监控下施行的。而Dubois在1989年的美国消化内科年会上将统一术式的录像播放出来，该录像经过先进的图像技术处理过，具有鲜明的微创特征和良好的疗效，受到了学术界的极大重视，由此开始，各类的腹腔类手术蓬勃的发展起来，如雨后春笋一般。内镜、脑室镜。胸腔镜和宫腔镜在腹腔镜外科的飞速发展带动下也有了取得了很大的进步，并且具有微创的特色，在此基础上，以腹腔镜外科为代表的微创技术逐渐形成。近年来，在外科及分之结构中广泛的应用腔镜外科，例如妇产科和五官科。在发展过程中趋于成熟，而成熟的标志是：首先，该技术使用的范围较为广泛，不仅仅局限于少数的医疗中心或者是医学专家手中。其次，适应的症状也不断的增多，空间也有逐渐拓宽的趋势。最后，腔镜外不仅仅包括腹腔镜，还包括胸腔镜、宫腔镜和脑室镜等微创技术，其较为全面，人类身体中的每一个腔隙，其都有涉及。

3、腔镜外科与传统外科相辅相成

现阶段，微创技术的发展较为迅速，已经成为外科手术中的主流技术手段。在一些领域中传统外科已经被腔镜外科所取代，例如腹腔镜胆囊切除和肾上腺肿块切除等都是运用的微创技术，并取得较好的效果，其适应证也处在不断拓展过程中。但是腔镜外科完全取代传统外科是不现实的，也没有这个可能，主要的原因在于：首先，尽管腔镜外科具有较好的优势所在，并且具有较大的优越性，但仅仅是处于摸索阶段，没有实现由点到面的蜕变，例如在肝癌和胰头癌手术中，腹腔镜技术的使用，存在不足之处。其次；空镜手术的优越性在很多情况下还有待证实。例如尽管国内外腔镜治疗消化道恶性肿瘤的个案报道大多令人鼓舞，但目前却仍缺乏循证医学的有力支持。再次，传统外科是腔镜外科存在和发展的重要保证。例如腔镜手术中出现意外情况时应尽快中转为开放手术以避免医源性损伤。还有就是，腔镜外科依托于高新技术，还有巨大的发展空间，具体形式难以预料，但无论如何，腔镜外科属于技术革命而非外科学革命，传统外科的基本原则和基本理念，诸如无菌、无瘤、止血等技术原则在其任何发展阶段都必须得到遵循。最后，微创技术应用个体化原则。手术创伤不仅指入路损伤，更包括手术并发症和远期效果等。临床医生必须综合考虑常规技术和腔镜技术在这些方面的利弊得失，“择其善者而从之”。对于特定病例，传统外科可能更为适合，勉强行微创手术往往会事与愿违。

二、微创原则指导下有关技术的完善和改进

1、手术切口的选择

确定切口的原则：（1）暴露好：切口应在最容易暴露病灶的部位。切口的长短要既能保证手术野的充分显露，又要避免不必要的组织损伤，要纠正以切口大小来评价医生医疗水平的错误观点；（2）损伤小：切口不得损伤重要的解剖结构，防止术后影响组织器官的生理功能。最好避免在负重部位作切口，在关节部位作切口要以术后瘫痕收缩不会影响功能为原则；（3）外观好：面颈部切口应尽量与皮纹方向一致，并且尽量低位，以利服饰遮挡。

2、Addisio镊的妙用

常规方法以止血钳夹出血点形成焦痂较大；双极镊止血损伤虽小于传统的电凝止血，但价格较为昂贵。用Addisio镊能够克服上述缺点：不但价格便宜，而且其尖端面积小、钳夹准确，触点式接触，组织损伤轻微，特别适用于薄弱组织。在乳腺癌根治术中配合使用氢气刀可明显减少皮瓣游离出血，术后腋窝引流明显减少。在甲状腺手术中也取得了相似结果，许多情况下我们在甲状腺大部切除术后不再放置引流物。

3、Ligsure系统

Ligsure血管闭合系统对直径7mm以下的血管封闭效果非常可靠。手术中应用Ligsure可以减少结扎操作，不但节省时间，还避免异物残留。它的另一优点是能够在手工操作极为困难的窄小空间内进行工作。我们体会，巨脾切除时用Ligsure游离脾脏很大程度上增加了手术的安全性和可行性，在处理高度挛缩增厚的脾胃韧带和脾隔韧带时尤为如此Ligsure在我院其他外科手术中也有较多应用。

4、开腹手术指征受到挑战

随着技术的成熟，以往很多需要开腹手术的疾病已可通过微创手段来解决。现阶段我院90%以上的单纯胆囊病变行腹腔镜切除。针对胆囊结石合并胆总管结石，我们还开展了联合腹腔镜胆囊切除术（工上环口内窥镜下括约肌切开术（EST）治疗，效果令人满意。目前我们对这类患者的开腹手术非常慎重，尽量减少胆总管切开、Z形管引流等创伤较大的治疗措施。在腔镜治疗胃癌和大肠癌方面我们也取得了一定经验，基本上达到了与开放手术相似的根治水平。

三、结语

综合来看，治疗手段的微创化和多样化已使开腹手术指征受到相当程度的挑战。事实上，在深入贯彻“3W”原则的临床工作中，我们时刻要面临这样的问题：如何治疗才能创伤最小?何种治疗才是最佳选择?对此，我们的观点是：（1）腔镜外科是微创技术的重要组成部分；（2）微创观念和原则比某一具体技术更有意义。

参考文献：

[1]姜洪池，陆朝阳.巨脾切除外科操作技术的改进[J].中国实用外科杂志.2005（08）

[2]姜洪池.微创化——外科学发展的不懈追求[J].中国实用外科杂志.2004（08）

[3]姜洪池，代文杰.微创观念与微创外科[J].中华外科杂志.2002（01）