腰椎爆裂骨折前后路手术疗效对比分析

腰椎爆裂骨折前后路手术疗效对比分析

冯治华张建林吴玉琪

冯治华张建林吴玉琪(四川省夹江县人民医院骨科四川夹江614100)

【摘要】目的探讨腰椎爆裂性骨折前后路两种术式及预后比较分析。方法任意选取我科治疗中45例经前路减压植骨、K-PLATE内固定，48例经后路减压植骨、钉棒系统内固定．共计93例患者术中创伤程度、出血量、手术时间、术后前期恢复时间及预后比较。结果93例患者均获得0．5—4年（平均2.5年）随访．在创伤程度、出血量、手术时间、术后前期恢复时间上有明显差异，但在腰椎融合度、腰椎稳定性、圆锥及马尾神经损伤后神经症状改善上无明显差异。结论腰椎爆裂骨折绝大多数病例采用后路手术进行治疗是安全和有效的．

【关键词】脊柱骨折前后路手术手术疗效分析

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）05-0118-02

2003年1月——20011月10月我院共计治疗93例腰椎爆裂性骨折（L1-L4），其中45例经前路减压植骨、K-PLATE内固定，48例经后路减压植骨、钉棒系统内固定。现报告如下：

一、资料与方法

(1)临床资料93例病例中，男性32例，女性61例，年龄22-60岁，平均42岁．致伤原因:高处坠落伤33例，交通伤60例，骨折部位：L133例，L250例，L310例。神经功能按FRANKEL分级:A级5例，B级15例，C级50例，D级20例。

(2)手术方法

1.术前准备：入院后均常规查血常规、血型、PT、APTT、生化2+4、输血前九项、C反应蛋白、ESR、RF、胸片、脊柱CT及胸腔闭式引流，前路手术均在入院7日后，后路手术均在入院后3-4日内。前路手术术前常规备血5-10单位RBC,后路手术备血0-2单位RBC。

2.手术操作：93例病人中全部采用气管插管全身麻醉。

2.1前路手术：

2.1.1手术显露右侧卧位，左侧入路，经髂耻线到12肋缘下切口，部分病例需切除第12肋骨，显露欲切除椎体及相邻上、下各一椎体侧前方，显露椎体横血管，并给予切断结扎止血，骨膜剥离器骨膜下剥离，显露病变灶及相邻椎体侧前方。

2.1.2椎体螺钉的进入点确定需切除椎体相邻上、下椎的进针点，胸腰椎进针点于椎体后缘作一连线（A线），再在此线旁8mm处作一与A线相平行的连线（B线），确定上、下椎体的上缘与下缘，上位椎体螺钉进入点距上位椎体上缘下8mm处，在椎弓根中央与B线相交处，下位椎体螺钉进入点距下位椎体下缘上8mm处，在椎弓根下缘与B线相交处。

2.1.3螺钉的植入平行椎体边缘放置螺钉定位套，开路器经定位套打孔，根据术前CT或MRI、X线法测量的椎体宽度选用植入的螺钉，按与下终板平行并且偏离椎管向前倾斜不超过10度方向植入第一颗螺钉，按与上终板平行并且偏离椎管向前倾斜不超过10度方向植入第二颗螺钉。

2.1.4伤椎减压对骨折块等致压物则行伤椎体次全切除，用骨刀、咬骨钳等切除压迫脊髓的骨折块，伤椎上下椎间盘组织，相邻椎体终板，彻底解除脊髓前压迫．经上下椎体的螺钉用标准撑开器撑开复位，卡尺测量上下相邻椎体间间隙高度，以确定所需植骨块的高度，取同侧一块大小合适并有三面皮质骨的髂骨快植入，在植骨过程中撑开器保持撑开状态，并且不能挡住植骨空间，以保持植骨块与上下椎体终板完全接触，完成植骨后取下标准撑开器。

2.1.5钢板的植入、螺钉固定用模板确定所需钢板的长度，在减压前相邻椎体已植入的螺钉放置如大小合适的钢板，将钢板槽向上，螺母套扳先预紧下椎体螺钉的螺母，重复上一步骤预紧上椎体的螺钉螺母，用加压钳加压，将植骨块压紧．加压同时用套扳头的扭矩套扳将上位椎螺母锁紧，用同样方法将下位椎螺母锁紧。

使上下椎体卡住植骨块，去除加压钳，螺钉定位套和开路器在上、下螺钉直入位置打孔，螺钉植入方向与侧向中轴线呈0-10度，螺钉起子将前路低切迹螺各钉一枚拧入椎体相应位置，达到辅助固定作用，．将自断螺钉扳手套入螺栓后部，顺时针方向旋转直至扭断为止，折断过程需在钢板上使用对抗扳手。

2.1.6冲洗伤口，结扎止血，缝合横隔，逐层缝合。

2.1.7术后应用抗生素，防止感染，肠蠕动恢复后可进食，36小时后引流管无分泌物流出，科拔除引流管，5-7天后戴支具下地，戴支具3月以上。

2.2后路手术

2.2.1手术显露俯卧位，以伤椎为中心后正中切口．切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，Cobb剥离器沿二侧椎板骨膜下剥离，安防椎板自动撑开器．Cobb剥离器剥离至横突，显露伤椎上、下各一椎节棘突、椎板、横突、上下关节突。

2.2.2确定椎弓根螺钉进钉点术中可结合C形臂监测。

2.2.3螺钉的植入

2.2.4减压在需减压的病例行行椎板切除减压，去除压迫脊髓的致压物。

2.2.5复位将棒预弯后放棒，一端锁定完全，以钉棒系统撑开器撑开复位，C形臂确认复位满意后，锁定另一端，紧固所有螺帽及锁固螺钉，加置横连接。

2.2.6取长条状髂骨块植入横突，行横突间植骨融合术，放置引流管，逐层缝合。

2.2.7术后处理术后使用抗生素3天，卧床休息3-4周，如无神经系统症状，可带支具下地行走。

二、结果

所有病例术后均随访0.5-4年（平均2.5年）．在手术时间、创伤大小、出血量、恢复时间、住院时间上有显著性差异（P<0.05）,但在骨融合时间，脊柱稳定性，圆锥马尾神经症状的改善，椎体恢复高度等多方面无显著差异（P>0.05），前路手术组40例椎体平均高度由术前48%恢复至术后89%，后路手术组椎体平均高度由术前52%恢复至术后98%。[1][2]神经症状改善情况上，前路手术组神经功能平均改善一级以上，后路手术组神经功能平均改善接近二级．术后CT或MRI对照椎管占位情况，前路手术组术前平均占位34%，术后恢复至8%．后路手术组术前平均占位38%，术后恢复至11%。[4][5]

表1前路手术组与后路手术组围手术期参数比较（X±S））

三、讨论

随着工农业、采矿业、建筑业和交通业的高速发展，脊柱脊髓损伤日渐增多，尤其是高暴力损伤增多，使得脊柱外科迅速发展，用于脊柱骨折的内固定器械也越来越多，但归纳起来不外乎前路和后路两类。[6][7]在手术方式上目前针对腰椎爆裂性骨折的手术治疗，在手术方式上，存在着很大的地区差异，有些地区的医生喜欢行前路手术，而有些地区的又喜欢行后路手术，就是在同一地区，医生在选择前路还是后路手术上存在很大的差异。[1][2][3][4]我院在2003年1月-2011年10月共计治疗93例腰椎爆裂性骨折（L1-L4），其中45例经前路减压植骨、K-PLATE内固定，48例经后路减压植骨、钉棒系统内固定。统计结果表明在手术时间、创伤大小、出血量、恢复时间、住院时间上，前后路手术组有明显差异，在骨融合时间，脊柱稳定性，圆锥马尾神经症状的改善方面无明显差异。[8][9][10]因此，目前后路手术的优点明显。值得推广。虽然在减压彻底性方面，后路手术不及前路减压彻底，但由于腰1水平开始是圆锥，马尾区域，减压稍差一点，对神经症状的改善上，前后路是没有明显差异的。一般来说，椎管前方压迫大于50%的爆裂性骨折，陈旧性骨折，以及经后路手术后压迫未解除、神经功能恢复不满意者，可以考虑采用前路进行手术，只是在恢复脊柱的高度上有一定的优势。而椎管前压迫小于50%的爆裂性骨折，通过后路进行手术，往往也能达到理想的脊柱高度的恢复，同时在脊柱生理曲度的恢复上有着前路手术不可替代的优点。而且经过术后CT的检查，经过后路钉棒系统固定后，虽然我们未行后路减压，带由于随着脊柱生理曲度的恢复，原有的椎管前方的压迫，顺其自然的被自动减除了。[11][12][13]这一点值得我们骨科医生引起重视。因为在临床上遇到的腰椎骨折中，绝大部分是由于屈曲型损伤引起的。随着脊柱后凸畸形的出现，伤椎及邻近上位椎体向前方移位的形成，不可避免的形成了一个结果，就是在CT上显示伤椎中柱的骨折块就是压迫椎管的最主要的来源。因此后路手术后随着椎体的复位，生理曲度的恢复，原有的来自椎管前方的压迫得到自然的减除也就不难理解了。[14]

参考文献

[1]饶书城.脊柱外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1993：153-257.

[2]金大地，陈建庭，张浩,等．胸腰椎前路“Z”形钢板内固定系统应用的初步报告[J].中华骨科杂志,1999；19（4）：20.

[3]刘忠军，党耕町,等．胸腰椎三种前路内固定技术的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2001；10（2）：77.

[4]金大地.现代脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:283-308.

[5]章凯，何帆，吴增辉,等．经皮椎体成形术在胸腰椎压缩性骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2006；22（6）：415.

[6]邵平英.胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的早期治疗[J].实用骨科杂志，2005，11（2）：155-166.

[7]陈德玉.前路椎体间植骨的骨强度及其选择[J].第二军医大学学报，1997,18（6）：569.

[8]瞿东滨，朱青安，钟世镇．脊柱融合术后邻近节段退变及其机制[J].中国脊柱脊髓杂志，1998；8（6）：344.

[9]贾连顺．现代腰椎外科学[M].上海:上海远东出版社,1995：223-228.

[10]魏思奇,孙永建，王建民，等．伤椎置钉单节段内固定治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤骨科杂志，2011,13(7):695-696.

[11]魏富鑫，刘少喻，赵卫东，等．单节段与双节段椎弓根螺钉固定胸腰椎单椎体骨折的生物力学比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2007，17：46－

50．

[12]刘少喻，李浩淼，梁春祥，等．后路单节段椎弓根钉复位固定治疗创伤行胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志，2007，23：646－649．

[13]李晶，吕国华，王冰，等．胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005,25:293-296.

[14]曾忠友，黄伟，张建乔，等．椎弓根螺钉系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2009,19:609-613.