妇科腹腔镜手术19例并发症的临床分析

妇科腹腔镜手术19例并发症的临床分析

王赛莉姚淑芳陈琰朱娇芳房彩平

王赛莉姚淑芳陈琰朱娇芳房彩平

(南京中医药大学附属泰州市中医院妇产科江苏泰州225300)

【摘要】目的探讨妇科腹腔镜手术并发症发生的常见类型、处理及预防，提高手术的安全性。方法对我院2006年1月至2012年06月进行的2062例妇科腹腔镜手术的临床资料作回顾性分析。结果腹腔镜手术并发症的发生率为0.92％(19／2062)，腹腔内出血4例，输尿管损伤1例，腹壁血管损伤2例，肠管损伤1例，膀胱损伤1例，继发性腹腔妊娠2例，感染1例，切口疝1例，会阴部气肿4例，切口愈合不良1例。宫腹腔镜联合手术组的并发症发生率和附件手术组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。子宫肌瘤剥除术组的并发症发生率和附件手术组比较，差异无统计学意义(P<0.05)，差异有统计学意义。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术组并发症的发生率与附件手术组相比，差异有高度统计学意义(P<0.01)。结论妇科腹腔镜手术的并发症不容忽视，并发症的发生与手术涉及的范围、手术难度和施术者技巧有关，严格按规范仔细操作、避免过度自信，应会降低并发症的发生率。

【关键词】妇科腹腔镜手术并发症

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0108-03

随着现代科学技术的突飞猛进，妇科微创手术也在不断成熟，腹腔镜手术在一步一步取代大部分开腹手术。腹腔镜手术具有对腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境的稳定，可直视盆腔脏器，了解子宫、输卵管和卵巢的形态、大小、周围粘连等情况，全面、精确、及时地判断各脏器病变性质程度和病灶大小。病人恢复快、住院时间短、切口美观、生活质量高的特点，已被越来越多的医师和患者所接受。理论上腹腔镜是没有绝对的禁忌症，目前国际上又发展了许多腹腔镜的新技术，如手助腹腔镜、无气腹腹腔镜、微型腹腔镜、经阴道注水腹腔镜等等，此外，腹腔镜手术还可用于盆腔重建，如盆底缺损修补、阴道侧壁缺损修补、肠疝修补、宫骶韧带折叠缩短、阴道骶骨固定等。虽然技术在不断进步、设备在不断改进，但手术范围的扩大，手术难度的增加，也使手术并发症的种类相继增加，现将我院腹腔镜手术并发症的发生情况进行回顾性的临床分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2006年1月至2012年06月我院共施行妇科腹腔镜手术2062例。将腹腔镜手术分成4组：①附件手术组(1602例)，包括附件切除、卵巢囊肿剥除、输卵管系膜囊肿剥除术、输卵管切除术、输卵管切开取胚术及输卵管成形术，主要为附件良性肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎症等；②宫腹腔镜联合手术组(206例)，因不孕症行盆腔粘连松解术(或)输卵管造口术；③子宫肌瘤剥除术组(204例)，为子宫肌瘤直径为4-10cm、单发或多发的子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤；④腹腔镜辅助的阴式全子宫切除术组(LAVH组)(50例)，主要为子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜或宫颈不典型增生以及绝经后的卵巢良性肿瘤患者。

1.2方法所有患者均采用全身麻醉，采取仰卧位，腹部穿孔以3点式或4点式进行手术，气腹压力12-14mmHg，按常规操作，止血多用单极、双极电凝及缝合。采用德国Storz整套腹腔镜设备，美国泰科医疗器材公司的血管结扎速系统(LigaSure)、强生医疗器材公司的超声刀及英国佳乐公司的PK刀等。术后予以预防性抗生素。并发症是指术中需额外处理或术后需保守治疗、手术干预、延长住院时间观察或进一步治疗的患者。

1.3统计学方法采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2结果

2.1各类手术并发症发生情况见表1。

表1腹腔镜手术种类以及并发症发生情况

Tab1Categoryandcomplicationoflaparascopy

①与附件手术组比较：P>0.05；②与附件手术组比较：P<0.01

在2062例腹腔镜手术中，总计19例并发症，发生率为0.92%，4组并发症发生率相比有统计学意义（x2=32.22，P〈0.05）；宫腹腔镜联合手术组与附件手术组并发症比较，差异无统计学意义(x2=0.727，P>0.05)；子宫肌瘤剥除术组与附件手术组并发症比较，差异有统计学意义（X2=5.74，P<0.05）；LAVH组与附件手术组并发症比较，差异有高度统计学意义，并发症发生率明显增高(x2=34.850，P<0.01)。

2.2主要并发症的临床表现和处理见表2。

表2腹腔镜手术并发症与各种手术的关系

Tab2Relationshipbetweenlaparoseopiccomplicationandoperativetype

2.2.1腹腔内出血共4例。其中子宫肌瘤剔除组2例，LAVH组1例，附件手术组1例。其中子宫肌瘤剔除组1例由于盆腔大网膜粘连，术中未充分止血，术后2小时内出血约1000ml致休克而行剖腹探查术，术中发现大网膜残端小动脉出血，呈出现一过性血压下降，术中经过充分止血后，住院时间约为20天左右，恢复状况好。附件手术是由于卵巢巧克力囊肿与盆腔粘连致密，卵巢底部与盆腔剥离面止血不彻底，术后引流管持续引流出鲜红色血液，且术后血红蛋白持续下降明显，未出现休克，予以输血补液支持治疗后并从引流管注射去甲肾上腺素止血，四天后出血止未二次进腹。LAVH手术顺利，术中出血少，由于冲洗不充分，创面观察不仔细，术后负压消失行剖腹探查术，术中见盆腔小动脉出血，经充分结扎止血后预后佳。

2.2.2继发性腹腔妊娠2例。均为输卵管异位妊娠切开取胚术。手术过程中妊娠物未取净，术后残留滋养细胞残留继续生长，术后HCG曾一度直线下降或持续在一定水平，病人有下腹隐痛，B超复查发现包块，予以MTX50mg/m2肌注治疗后预后好。

2.2.3输尿管损伤共1例。LAVH组1例，由于子宫腺肌症且盆腔粘连致密，双侧圆韧带均显著增厚，术后患者出现腹胀，10天后腹胀明显，腹腔引流量明显增多，行静脉肾盂造影(IVP)检查发现双侧输尿管漏，膀胱镜下逆行置入输尿管支架后愈合好。

2.2.4腹壁血管损伤共2例。为附件囊肿手术和子宫肌瘤剔除术组各1例，取右侧麦氏点处5mmTrocar穿刺直接损伤，术中予双极电凝止血，全层愈合好。

2.2.5肠管损伤为附件手术发生l例，由于术中发现附件肿块与肠管粘连致密，行钝锐性分离后发现肠外浆膜层损伤未透过粘膜层，予以修补，术后加强护理，预后佳。

2.2.6膀胱损伤仅附件组1例。为初次腹腔镜手术医生操作，Trocar穿刺进腹膜前未进腹，冲洗后广泛分离，未见女性生殖器官，切开腹膜层发现膀胱有破口，镜下行膀胱修补术，术后留置尿管14天后愈合，预后佳。

2.2.7感染1例。为附件手术组，术中发现盆腔炎症明显，分离粘连后切除该附件，术后给予抗感染治疗，7天后出现感染症状，经积极保守治疗后效果好。

2.2.8切口疝仅1例，为子宫肌瘤剔除术组，术后当时左下腹切口处有局部隆起，直径约1cm左右，当时未处理。出院后感该处肿块渐增大，无疼痛，平卧时可回纳，站立时肿块渐突出。行切口疝修补术，术中见疝囊四周与大网膜粘连较多，疝囊口处腹膜与腹直肌，腹直肌前后鞘粘连致密。

2.2.9盆腔血肿1例，为LAVH组，术中未充分止血，术后患者一度腹痛明显，曾一度出现血压下降，当时血肿约7*8cm，经积极输血、补液治疗后血压平稳并回升及密切观察后血肿逐步缩小。术后两个月复查血肿已经绝大部分吸收。

2.2.104例会阴部气肿，术后表现为耻骨联合至会阴部的局部气肿，局部出现捻发音，术后大多局部有淤青出现，严重者造成行走困难。对症处理或局部理疗后自然恢复。

2.2.11切口愈合不良1例，发生在宫腹腔镜联合手术组，术后5天拆线发现腹部穿刺口有渗出，伤口未愈合，局部换药后逐渐痊愈。

3讨论

腔镜外科（Endoscopicsurgery）作为一场革命，在日新月异的发展，它把现代最先进的科学技术与现代医学结合起来，广泛的应用于临床。它将改变医生的思维方式、技术路线及操作技巧，已达到预期的目的和效果。腹腔镜外科已经成为现代外科学的一门新的学科分支，而妇科腹腔镜的诊断与治疗居于十分突出和重要的地位。随着技术的进步和仪器设备的改进，凡是能够在剖腹条件下完成的手术完成妇科手术，几乎都可以在腹腔镜下完成。腹腔镜手术建立在传统手术基础上的手术，但基本操作又不同于传统手术。因此手术医师在进行腹腔镜手术前，不但要熟悉女性生殖系统解剖，熟悉妇科常见手术的手术方式，而且要了解女性盆腔和腹腔镜手术操作的特点。随着腹腔镜手术例数增加和手术范围的扩大，手术并发症也随着手术难度的增加而增加。本研究中2062例腹腔镜手术的并发症发生率为0.92％。国外文献报道，妇科手术腹腔镜并发症发生率在1.88%[1]，孙静等[2]报道并发症为1.6%，夏晓梦等[3]研究报道，腹腔镜手术并发症发生率为1.12%。腹腔镜手术的并发症如果处理不及时，可给患者带来严重后果，甚至危及患者生命，应该引起高度重视。

3.1并发症与手术难度

腹腔镜手术并发症的发生率与手术难度的大小有着密切的关系。手术难度越大，并发症的发生率也就越高。本研究中LAVH术组的并发症发生率最高，为8.00％，子宫肌瘤剔除组1.96%，宫腹腔镜组0.97%，附件组0.49%。子宫肌瘤剥除术组与附件手术组并发症比较，差异有统计学意义（P<0.05）；LAVH组与附件手术组并发症比较，差异有高度统计学意义，并发症发生率明显增高(P<0.01)。其中LAVH组发生率最高，腹腔镜下行全子宫切除术的难度高于经腹全子宫切除，随之腹腔镜下全子宫切除的并发症也大于经腹全子宫切除，因此，如何降低腹腔镜全子宫切除术并发症是我们要引起重视的。

3.2并发症与手术操作及技巧

3.2.1腹腔内出血腹腔镜手术术中出血是较为严重的并发症，本研究中主要原因一方面是由于盆腔粘连较严重，手术解剖关系不清，容易损伤血管；另一方面是分离粘连后创面观察不仔细，导致止血不彻底。引起重视的是一些术中未发现的出血，术后可大量出血致患者发生出血性休克。本组就有4例腹腔内出血发生在术后，其中LAVH组和子宫肌瘤剔除组各1例术后均有血压下降，均再次手术行剖腹探查术。手术过程均顺利，考虑原因为：术中观察不仔细，未充分止血，在手术过程中应边电凝、边止血，遇到大血管时不能只电凝一次，必要时采取血管阻断；其中子宫肌瘤剔除组是因为与大网膜粘连密切，在分离粘连时一定要注意解剖结构和周围脏器，并随时冲洗吸引，充分暴露手术视野；对分离后的创面应反复冲洗，在水中观察确无出血才结束手术；术后严密注意患者的生命体征，综合考虑各种异常现象，及时行辅助检查，做出正确决策。

3.2.2继发性腹腔妊娠本组附件手术组中发生继发性腹腔妊娠2例，均为异位妊娠行腹腔镜下切开取胚术，手术过程顺利，术后11-20天出现下腹隐痛，B超提示患侧附件区出现包块，考虑为手术过程中妊娠物未取净，滋养细胞残留继续生长所致，后予以药物保守治疗后效果好。定期复查血HCG定量及B超复查包块大小。所以术中术中取出妊娠物时应注意以下几点：①若盆腔积血多，视野暴露不清晰，应先取出积血再冲洗腹腔，待视野清晰后再行输卵管切开取胚术；②切开时注意纵行切开，并暴露妊娠部位。③若要取出的组织物过大，可将组织物分段取出；④取物时视物镜视野随组织物移动，保持视野清晰；⑤切下的组织物应放置于子宫膀胱反折腹膜凹陷处，使之相对位置局限。⑥从输卵管伞端判断异位妊娠的部位，取出切除的组织物时注意完整性，同时仔细检查双侧髂窝、子宫直肠陷凹及整个盆腹腔有无组织物残留，注意网膜，肠袢间组织残留。

3.2.3输尿管损伤1例。本组中为LAVH组输尿管损伤，主要原因为盆腔粘连致密，分离粘连时应注意仔细操作，切忌急躁粗暴分离。

3.2.4术中周围脏器损伤，本研究中附件组肠管损伤为附件肿块与肠管粘连致密有密切关系，对粘连的分离不但要仔细操作，更需要术者的耐心，切忌急躁粗暴，以免导致大出血和不必要的脏器损伤。膀胱损伤仅附件组1例。为初次腹腔镜手术医生操作，Trocar穿刺进腹膜前未进腹，与初学者缺乏操作经验，与术者的操作有关。

3.2.5其他：腹壁血管损伤本组资料中出现腹壁血管损伤1例，主要是因Trocar穿刺直接损伤血管，与初学者缺乏操作经验发生有关，穿刺点选择和穿刺操作不当，血管位置辨认不清为其损伤原因。穿刺时应注意避开血管走行区域，穿刺切忌使用暴力，以免损伤系膜血管、后腹膜血管。王丹霞等[4]报道了腹腔镜手术1360例穿刺时腹壁血管损伤2例，均为左腹壁5mm穿刺孔出血，与术者的操作水平有关，术毕进行腹壁全层缝合止血。腹腔镜手术后感染一般少见，常见原因为不按常规消毒器械和操作过程缺乏无菌观念或没有预防性应用抗生素。常见感染有伤口感染、泌尿系感染及盆腔内感染。本组资料中附件手术组l例，患者盆腔炎症明显，术后抗感染不彻底。本组资料中子宫肌瘤剔除组切口疝1例，术中切口未全层缝合，术后左下腹切口处有肿块突出发生疝而开腹修补。因此手术结束时，气腹放气要缓慢，完全排空腹腔气体才拔管，并在镜下检查各穿刺孔情况。

腹腔镜手术虽然比较安全，但它是一项专业技术性很强的手术，仪器本身的局限性，造成在手术当中存在着一定的风险和并发症。并发症的发生不但与手术难度以及手术涉及的范围密切相关，同时和医生技术水平也有关，也与术者的耐心仔细操作与技巧有一定关系。腹腔镜手术医师应严格接受规范的培训，熟悉腹腔镜的器械和操作原理，重视手术的基本操作，辩认盆腔解剖关系、分离粘连、镜下缝合等，手术医师应分级培训。根据手术医师的操作水平合理选择手术适应证，不要盲目扩大手术适应证范围，手术由易到难，循序渐近，困难的手术不要勉强为之，适时中转开腹可避免严重并发症的发生，手术中迅速准确的缝合、修补，可使并发症的损害程度降到最小，术后严密观察各项指征，一旦发现问题及时果断处理极其重要。真正的微创手术是每个腹腔镜医师不断追求的目标。

参考文献

[1]TarikA,FehmiC.Complicationsofgynaecologicallaparosocopyaretrospectiveanalysisof3572casesfromasingleinstitud[J].JObstetGynaecol,2004,24(7):813-816.

[2]孙静,金露青,林敏,等.妇科腹腔镜手术并发症及预防[J].中国微创外科杂志,2007,7(5):463-465.

[3]夏晓梦,方小玲,黄凤英,等.妇科腹腔镜手术并发症54例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2009,10(3):179-181.

[4]王丹霞，蓝爱琴.妇科腹腔镜手术并发症分析及预防[J].中国微创外科杂志，2007，8(7)：768—769.