感染后咳嗽患者发病机制及小气道功能的改变

感染后咳嗽患者发病机制及小气道功能的改变

楼翰健

义乌市中心医院呼吸内科322000

咳嗽是机体正常的防御反射，是呼吸系统最常见的症状之一，引起咳嗽的最常见原因之一是急性上呼吸道感染，大部分的患者能够在短期内恢复正常，部分患者，在急性上感卡他症状消失后，迁延不愈的咳嗽仍持续，甚至还有加重，持续时间可达3-8周，或者持续更长的时间，咳嗽以夜间、晨起时明显的阵发性刺激性干咳为主，此类患者对常规的抗生素治疗以及镇咳、祛痰治疗往往效果差，临床工作中把此类咳嗽定义为感染后咳嗽（Post-InfectionCough，PIC）。中华医学会呼吸分会哮喘学组发布的《咳嗽诊断与治疗指南（2009年版）》中，感染后咳嗽被认为是亚急性咳嗽最常见的原因。有研究显示，呼吸道病毒等病原体感染流行的季节，PIC的发病率可以达到25%~50%[1]，

感染后咳嗽的发病机制尚未全部明确，目前关于感染后咳嗽可能的原因的研究主要集中在以下几个方面：1.炎症因素：国内外研究较为普遍认可的观点是呼吸道病毒等致病因素的感染可以导致机体免疫功能紊乱，另外气道内炎症介质及细胞因子参与气道的炎症过程以及炎症介质和细胞因子的失衡，从而导致气道粘膜充血水肿，小气道阻塞，也导致气道反应性相应地增高，导致咳嗽。2.气道上皮损伤因素：呼吸道病毒等感染引起呼吸道上皮细胞的破坏性感染、渗出、增生，上皮屏障功能的降低或丧失、气道上皮纤毛功能的受损及组织通透性的增加和收缩、舒张功能减弱或丧失，影响气道的反应性与敏感性[2]。3.神经源性因素：研究认为神经源性炎症可能在咳嗽敏感性（CRS）的改变及感染后咳嗽的发病中起重要的作用[3]，以神经肽SP、CGRP增高为主要特征的气道神经源性炎症和咳嗽敏感性的增高是感染后咳嗽发病的重要机制。4.气道高反应性：呼吸道由于受病毒感染等致病因素的影响，所致的气道高反应性是感染后咳嗽主要致病原因，感染后咳嗽患者存在的轻度的气道高反应，此时患者的肺通气功能基本正常，但是很多患者出现代表小气道功能的指标FEF25%-FEF75%的显著下降，也是气道敏感性的重要指标[4]。5.咳嗽敏感性增高：Birrine[5]等研究认为，咳嗽敏感性增高分为可逆性与不可逆性两种，感染后咳嗽所致的咳嗽敏感性增高属于可逆性，也可以说是气道炎症、气道上皮的损伤及神经源性因素均最终导致了患者咳嗽敏感性的增高。

小气道病变在感染后咳嗽发病中起重要的作用，感染后咳嗽导致一定程度的小气道损伤。小气道是指直径2mm以下的气道，是一个人为定义的概念[6]，关于感染后咳嗽与小气道功能的相关性如何，国内外类似的研究较少。笔者总结感染后咳嗽患者小气道功能的改变如下：

1.感染后咳嗽患者小气道功能与气道高反应性

Maartern[7]等在哮喘患者中研究认为，哮喘早期小气道病变就已经存在，小气道功能的改变及炎症情况可以通过MMEF、FEF25%-FEF50%等小气道评估指标来判断，李玉[8]等学者在小气道病变的基础研究中发现，存在小气道病变的患者气道粘膜内CD3+、CD8+及CD68+细胞较之于正常对照组明显增高，进一步研究表明肺功能中代表小气道功能指标FEF25%-FEF75%、MMEF等可以很好地反应小气道病变的存在。在感染后咳嗽患者中存在气道高反应性也在很多研究中证实，虽然这种咳嗽敏感性增高所致的气道高反应性是一过性的，与哮喘、COPD等患者存在的长期气道高反应性有所不同，但这个病理过程也会有明显的咳嗽等临床表现，小气道改变有时候往往是患者唯一的异常客观表现。支气管激发试验用来诊断气道高反应性，但是有风险和局限，轻度的气道高反应性很难有阳性结果。所以检测小气道指标，可以早期筛查出感染后咳嗽的易患患者，并早期干预，减少咳嗽敏感性，感染后咳嗽患者气道高反应性程度及小气道功能改变的特点，以及两者之间的相关性，还需要更多的基础、临床研究来进一步阐明。

2.感染后咳嗽患者小气道功能改变的特点

感染后咳嗽的原因还有炎症因素，炎症影响小气道的功能，虽然损害较哮喘等较轻，但是修复还是需要时间，一项针对流感病毒A感染的患者支气管进行连续的活检的研究发现[19]，正常需要5周的时间来修复损伤的气道上皮，而病毒感染后气道高反应性恢复正常甚至需要7周以上的时间。存在小气道炎症的患者支气管激发试验阳性率明显高于不存在气道高反应性的患者，激发试验阳性的患者有51.06%存在有小气道功能异常，而激发试验阴性的患者中，只有7.55%存在有小气道功能异常，所以小气道功能评价是一项简易、有效的气道炎症、气道反应性评价指标，不但可用于哮喘、COPD、慢性支气管炎等患者的评价，也可以用于感染后咳嗽、吸烟等人群的评价[9]，感染后患者存在的小气道功能异常一般程度相对较轻，持续时间也相对较短，早期针对性的治疗，疗效也明显好于哮喘等气道高反应性疾病。小气道检测的应用，对于中青年人意义大于老年人，所以小气道病变必须综合考虑其临床意义[21]，中青年人群尤其合适。

3.感染后咳嗽与小气道指标的相关性

在慢性咳嗽与小气道相关性的多项研究中，咳嗽的严重程度与小气道病变严重程度的相关性有争论，较多的学者认为气道炎症存在的时间较长，小气道病重，反映在小气道功能的指标相应地就越低，咳嗽程度也比较严重，反之则相对较轻；也有学者认为，咳嗽的严重程度及持续时间与气道炎症、小气道功能指标无相关性，咳嗽的严重程度及持续时间只是与有无气道炎症，有无气道高反应性有关[22]。这些也需要更多的研究来阐明。

总之，感染后咳嗽的发病机制与气道炎症因素、上皮损伤、神经源性因素和气道高反应性有关，也与存在的气道敏感性增高有关，研究发现感染后咳嗽患者存在有小气道病变比例较高，而且这部分患者气道反应性较无小气道病变的患者为高，此类患者支气管激发试验的阳性率也相应较高，在临床上应该引起医生的重视，日常临床诊疗工作中我们可以通过常规肺功能FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF75/25等指标的检测，早期发现感染后咳嗽患者中存在的小气道功能的异常，并及时有效地加以治疗，可以避免疾病进展，使得患者早日康复，减少频繁的咳嗽等对日常工作生活的影响，减少发展成为慢性咳嗽。

参考文献：

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[2]CocksTM，FongB，ChowJM，etal.Aprotectiveroleofproteaseactivatedreceptorsintheairways[J].Nature1999，398（11）：156-159.

[3]LeeLY.RespiratorysensationsevokedbyactirationofbronchopulmonaryC-fibers[J].RespirPhysiolNeurobiol2009，167：26-35.

[4]ParkerAL，Abu-HijlehM，McCoolFD.Ratiobetweenforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityandFVCisadeterminantofairwayreactivityandsensitivitytomethacholine[J].Chest2003，124：63-69.

[5]HoggJC，ChuF，UtokaparchS，etal.Thenatureofsmallairwayobstructioninchronicobstructivepulmonarydisease[J].NEnglJMed2004，350（26）：2635-2637.

[6]MaartenvandenBerge，NickHTtenHacken，JudithCohen，etal.SmallAirwayDiseaseinAsthmaandCOPD[J].Chest2011，139：412-423.

[7]FolkertsG，BusseWW，NijkampFP，etal.Virus-inducedairwayhyperresponsivenessandasthmaAm[J].JRespirCritCareMed1998，157（6）：1708-1720.

[8]曹璐，陈一冰，郝峰英.慢性咳嗽患者小气道功能与气道高反应的相关性分析[J].军医进修学院学报，201233（2）142-144.

[9]周明娟，许银姬，林琳.小气道病变对呼吸疾病的预测价值与年龄的关系[J].实用医学杂志2011，27（7）1201-1203.

作者简介：楼翰健（1975-），男，硕士，主任医师，邮编322000，义乌市中心医院呼吸内科，从事呼吸内科临床工作。

科研基金：义乌市科技局科研计划13-3-14