颈椎椎体骨折及骨折脱位的临床治疗

颈椎椎体骨折及骨折脱位的临床治疗

朱晓刚

朱晓刚(大兴安岭地区塔河县十八站林业医院165201)

【中图分类号】R683.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）20-0130-02

【摘要】目的观察早期前路减压植骨内固定术治疗下颈椎骨折脱位的临床疗效。方法对30例下颈椎骨折脱位采用前路手术减压、自体骨植骨及颈椎带锁钢板和或钛网内固定治疗。结果术后随访6～24个月，定期X线片观察损伤节段的稳定性和融合情况，以Frankel分级判定脊髓功能恢复情况。术后颈椎即获稳定，恢复脊柱正常序列、曲度及椎体高度，植骨在3～5个月融合，无钢板螺钉松动、断裂等并发症。术后神经功能获得不同程度的改善。结论早期前路减压植骨内固定术治疗严重下颈椎骨折脱位，不但可充分减压、使损伤节段获得满意的复位、得到即刻的稳定和重建，而且可防止继发性脊髓损伤，改善脊髓的功能状况，还可避免因发生并发症而错过手术时机。

【关键词】颈椎椎体骨折骨折脱位

颈椎椎体骨折的同时，伴有椎节严重脱位者，称为颈椎骨折脱位。这是一种典型的完全性损伤。在临床上并不少见，多伴有脊髓损伤，好发于颈4～5及颈6～7三个椎间隙。

这种骨折脱位暴力作用机制与屈曲性颈椎伤并无本质不同，只是其暴力作用更强，造成的破坏更大，临床症状更严重。常见于屈曲性损伤，椎体的压缩性骨折与小关节脱位几乎同时发生。也可见于垂直性暴力，在引起椎体爆裂性骨折的同时，小关节出现半脱位或交锁征，此种颈椎完全性损伤的伤情多较重，且大多数合并有颈脊髓损伤，仅少数矢状径较宽的“幸运性损伤”者例外。

屈曲纵向垂直压缩暴力所致，导致椎体前缘压缩，造成椎体的压缩骨折。轻者可无继发改变，重者可引起颈椎后突成角畸形，椎小关节半脱位，脊髓牵拉损伤。严重时可造成颈椎椎体的爆裂骨折，此种情况，颈椎相当不稳定，很容易造成颈髓的损伤，引起瘫痪。

一、临床资料

本院共收治下颈椎骨折脱位病人30例，其中11例采用同期颈前后路联合手术治疗。男14例，女16例；年龄22～56岁，平均35岁。病变节段C4、54例，C5、620例，C6、712例。根据Allen分类，屈曲暴力致伤16例，仰伸压缩暴力致伤者4例。颈椎MRI示节段椎间盘破裂10例。脊髓损伤按Frankle分级A级9例、B级6例、C级3例、D级7例。

二、临床表现

颈部疼痛明显，运动功能丧失，处于屈颈强迫体位，抬头困难，受累椎节后方小关节处疼痛，伴有脊髓受损症状。严重的颈椎椎体爆裂骨折，造成颈椎椎关节失稳，脊髓损伤造成损伤平面以下感觉，运动和括约肌功能障碍。神经根受压损伤出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。

三、治疗

1.现场急救由于受伤者受力点多在头部，现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合并伤，注意搬运颈部时的合理保护，以免加重损伤。对伴有完全性脊髓损伤者由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出，导致呼吸衰竭，必要时应尽早行气管切开，机械辅助呼吸。

2.非手术治疗

(1)颌枕带牵引：主要适用于颈椎半脱位和颈椎后脱位不伴有神经损伤者。牵引时取头颅正中位，重量2～3kg拍片证实复位后.持续牵引3周。由于复位后存在严重不稳倾向，极易再发脱位，因此复位后应以头颈胸石膏或支具固定2～3个月。

(2)颅骨牵引：适用于颈椎双侧关节突脱位、单侧关节突脱位及颈椎骨折服位。按脱位机制，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视和拍片来确定小关节绞锁是否已经解除。一旦发现脱位已纠正，应立即将牵引改为仰伸位，以1.5～2kg的维持重量持续牵引3～4周，再用头颈胸石膏固定3个月。

在牵引复位阶段应注意以下几个方面：①牵引方向：一开始切忌仰伸，应以略向前屈或中立位开始，否则易引起或加剧脊髓损伤；②牵引时不可徒手牵引；③牵引重量：牵引重量从3～4kg起，逐渐加大牵引重量，每30分钟床旁拍摄一次颈椎侧位片，观察复位情况，原则上每半小时增加0.5kg，总量不宜超过15kg，在复位过程中应注意血压、脉搏、四肢感觉及运动的变化；④牵引时间：牵引复位，不可操之过急。牵引时间一般为5～8小时，太快易造成医源性损伤。⑤在整个抢救和牵引治疗过程中，时刻观察肛门反射和阴茎海绵体反射，以判断脊髓损伤程度。

3.手术治疗

(1)适应证：在非手术治疗时，脊髓损伤症状逐渐加重者，骨折脱位经非手术复位失败者、陈旧性骨折脱位伴有不全瘫痪者，均具有手术指征。

(2)手术方法：根据病情需要手术方式分为后路和前路两种。

1)后路开放复位、减压和(或)融合术：在颅骨牵引下，气管插管麻醉。俯卧位，头部置于头架上略呈屈曲位。取后正中切口暴露棘突、椎板及脱位的关节突，在直接暴露下将其复位。如有困难，将脱位的关节突的上关节突作部分切除。用骨膜剥离器伸入下关节突的下方间隙，在牵引下缓慢撬拔使之复位。复位后，将颈椎伸展并用侧块螺钉固定。如果关节突关节绞锁影响复位，可将其障碍部分切除以利复位。对于合并椎板和关节突骨折并陷入椎管内，则必须将其切除减压。合并脊髓损伤，可在复位后施行损伤节段椎板切除减压，再作固定和植骨融合术。

2)前路复位、减压和融合术：取仰卧位，经胸锁乳突肌，内缘和颈动脉鞘间隙进入。暴露损伤节段，准确定位后，将损伤的椎间盘切除。在持续颅骨牵引下，用骨膜剥离器伸入椎间隙，以下位椎体作为杠杆支点，逐渐加入撬拔力量，用手指推压脱位的椎体使之复位。复位后，如有骨折片突入椎管，则采用刮匙细心加以刮出。取自体髂骨植入减压部间隙固定融合。

如合并椎体和关节突关节骨折，则应用前路术式，以牵开器将脱位的上下椎体撑开，并切除损伤的椎体及上下椎间盘椎体终板，可获得复位。取自体髂骨植入，再用钛板固定。必须说明，双侧关节绞锁非常稳定，完全采用撑开器使之复位会有一定困难。有时即使在术后透视荧光屏显示椎体位置良好，但后方的关节绞锁不一定都显示出良好复位。

对小关节脱位或绞锁的手法复位有一定盲目性，操作的经验对复位十分重要。最好在X线透视的监督下进行。复位后处理同前路复位手术。

参考文献

[1]徐宝山，张佐伦，张兴凯.脊髓型颈椎病前路手术后的远期疗效与影像学表现.中华骨科杂志，1999，19(11)：648-651.

[2]姜晓幸，张光健，陈统一.双开门颈椎椎板成形术治疗颈椎管狭窄症的随访研究.中华骨科杂志，2001，21(5)：283-286.