直肠间质瘤1例个案报道

直肠间质瘤1例个案报道

夏燕

夏燕

(成都军区机关医院健管1科610031)

【中图分类号】R73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）20-0366-02

2013年7月，我院收治1例直肠间质瘤，现报道如下：

患者女性，50岁，已婚，因“肛门反复坠痛1年，加重3月”入院。既往月经规律，轻度痛经。22岁结婚。孕1产1。2006年院外行“经腹阑尾切除术”，家族中无特殊遗传病史。临床上主要表现为肛门间断性坠痛，伴性生活疼痛，大小便正常。入院前多家医院行相关检查明确子宫腺肌症伴多发子宫肌瘤，考虑子宫内膜异位症导致疼痛，均建议行妇科手术治疗。患者入我院后行妇科检查提示：宫颈光滑，后穹窿可触及一面积约30mmx20mmx20mm大小结节，紫蓝色，质地中等，触痛明显。宫体前位，增大孕50天大小，形态欠规则，质地中等，活动度可，无明显压痛。双侧附件区未扪及异常，直肠指检：距肛缘约50mm处触及一直径大小约30mm包块，质地硬，形态欠规则，表面凹凸不平，活动差，轻度触痛，指套退出无血染。阴道彩超检查提示：子宫体积偏大伴实质回声欠均质(腺肌症待排)；子宫多发肌瘤，较大两个分别位于子宫前壁及后壁，大小约31mmx31mmx27mm、29mmx26mmx17mm，均位于浆膜下。肿瘤标志物：CA125、CEA、CA199、CA153、AFP各项均正常。行肠镜检查未发现异常。诊断：1.子宫内膜异位症；2、子宫肌瘤。入院后完善相关术前检查后行“腹腔镜探查术+子宫次全切除术”。腹腔镜下见：子宫增大如孕60天大小，形态不规则，表面光滑，质地中等，子宫底部突出一35mmx35mmx30mm大小瘤体；双侧卵巢与阔韧带包裹粘连，并与子宫后壁及直肠致密粘连，分离粘连后见：位于腹膜返折平面以上，距肛缘约5mm的直肠上见一基底部面积约35mmx30mm多结节状融合性瘤体组织，灰白色，形态不规则，表面突出一2.0x2.0x2.0cm瘤体，质地较硬。术中怀疑为子宫内膜异位灶，行“腹腔镜子宫次全切除术+直肠包块部分清除术”。术后切除直肠部分瘤体组织及子宫体送病理检查。直肠包块病检报告提示：良性间质瘤。患者出院后3月入我院外科行直肠间质瘤切除术，术后痊愈出院。半年后随访患者肛门坠胀感完全消失，无特殊不适。

讨论

直肠间质瘤是比较少见的非上皮性肿瘤，是由具有多向潜能分化的肿瘤细胞异常增殖形成，起源于直肠间质星型胶质细胞的间叶源性肿瘤[1]，该肿瘤临床变异较大，病理形态复杂多样，是一种具有恶性潜能的直肠粘膜下肿瘤，传统上几乎都归为平滑肌肿瘤，具有与直肠平滑肌瘤不同的病理形态学特征，可发生于各年龄段，其高峰年龄为50-70岁，男性多于女性。根据Lcwin的良、恶性间质瘤标准[2]分类；可分为良性，潜在恶性，恶性。症状的有无及轻重与肿瘤的大小有很大关系，常见临床表现为：便频；便血；排便困难；腹痛，腹胀；肛门坠胀。直肠指检对直肠间质瘤的早期检查是一个不容忽视的检查方法。由于肿瘤多位于直肠下2/3区域，故通过直肠指检多可触及肿物。术前活检可明确诊断，但活检原则上实质性肿块可以取，混合性及囊性包块需慎重。治疗方案：手术切除是唯一有可能使患者获得痊愈的治疗措施。肿瘤的完整切除是治疗直肠间质瘤最有效的治疗方案，临床上恶性直肠间质瘤完全切除者的生存时间明显高于不完全切除者[3]。手术方式原则上施行局部完全切除即可，广泛切除或扩大淋巴结清扫不能提高生存率，本病极少淋巴结转移。根据肿块所在部位、方向、大小、良恶性性质决定不同的手术入路和切除范围：1.肿块位于腹膜返折平面以上，距肛缘5cm以上者，可选经腹入路，行黏膜外肿块切除、区段肠管切除。2.经腹会阴联合入路，适用于恶性间质瘤或肿瘤距肛缘5cm以下难保肛门者术后易复发及发生转移。3.经肛门入路，适用于肿块位于腹膜返折平面以下，即距肛缘5cm以内的直肠后、侧壁者，女性患者，肿块位于直肠前壁，可经阴道后壁切口入路。4.经尾骶部入路，屈膝屈髋左侧卧位，适用于肿瘤位于腹膜返折平面以下，即距肛缘8cm以内的直肠前侧壁者。5.经肛周入路，适用于间质瘤肿块位于距肛缘5cm以内的直肠侧壁者。直肠间质瘤的良恶性，现评估标准多有差异，多数学者认为与肿瘤的大小和核分裂相有关，文献报道，当肿瘤的直径>5cm、核分裂相>5/50HPF即认为具有恶性潜能[4]。直肠间质瘤预后：1.肿瘤大小是决定其预后的主要因素；2.肿瘤是否完全切除；3.远处转移是患者死亡的主要因素；4.术后定期随访非常重要，即使非常小的、核分裂相极少的肿瘤也可以发生转移。因此妇科临床工作中应注意区分子宫肌瘤、直肠间质瘤及子宫内膜异位灶，正确选择恰当手术方式，防止误诊及漏诊。术后需要长期随访。

在本例病案中，患者为围绝经期妇女，主要临床症状为肛门坠胀痛及性交痛。术前综合病史及检查：1.子宫腺肌症合并子宫肌瘤；2.妇科检查宫颈后穹窿触及一结节状凸起，触痛明显；3.直肠指检：距肛缘约50mm处触及一直径大小约30mm包块，质地硬，形态欠规则，表面凹凸不平，活动差，轻度触痛，指套退出无血染；4、肠镜检查未发现异常，故诊断一直考虑以“子宫内膜异位灶”为主。直至行腹腔镜探查后方发现直肠粘膜下结节状包块，行部分切除送病检后确诊为“直肠良性间质瘤”。通过此例病案，提醒我们在妇科临床子宫后壁浆膜下肌瘤及子宫内膜异位灶手术中，针对育龄期妇女，术前应与“直肠间质瘤”相鉴别。

参考文献

[1]FletchrrCD,BermanJJ,CorlessC.Diagnosisofgastrointesti2nalstromaltumors:aconsensusapproach[J].IntJSurgPathol,2002,10(2):81289.

[2]MiettinenM,LasotaJ.Gastrointestinalstromaltumors2defi2nition,clinical,histological,immunohistochemicalandmolec2ulargeneticfeaturesanddifferentialdiagnosis[J].VirchowsArch,2001,438:1212.

[3]TamiolakisDJ,VenizelosID,ChevaAD,etal.Fineneedleaspirationcylologydiagnosisofgastrointestinalstromaltumorsutilizingscanningelectronmicroscop[J].Medicina(Kau2nas),2005,41:1172122.

[4]XJWang,IchiroMori,WHTang.Helpfulparameterformalig2nantpotentialofgastroinestinalstromaltumors(GISTS)[J].JapanJClinOncol,2002,32(9):3472351.