胎盘前置状态中期妊娠引产2例

胎盘前置状态中期妊娠引产2例

黄芹

黄芹

（湖北省通山县人民医院妇产科湖北通山437600）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）17-0064-02

1.病例介绍

病例1患者吴某某，女，33岁，住院号1002713355.因“孕24周要求引产”与2013-7-23.入。入院查体：生命征正常，宫底脐上一横指，宫口未开，无阴道流血。入院超声检查提示胎盘下缘距宫颈内口3cm。考虑胎盘前置状态，与患者及家属充分沟通后行羊膜腔穿刺注射利凡诺针引产。患者于4-15日下午3时左右开始出现规律宫缩，于晚上8时开始出现少量阴道流血，内诊宫口未开，宫颈管消退70%，晚上9时阴道流血增多，量约300ml，内诊宫口开大2cm，宫颈口四周均可扪及谈判组织，急诊超声检查提示：死胎，胎盘完全覆盖宫颈口，并可见3cm剥离面积，此时阴道流血减少。遂行钳刮术，术中失血约200ml，术后阴道流血少，缩宫素20U静滴、预防感染治疗，1周后复查超声宫内无组织残留。

病例2患者广某某，女，23岁，已婚，住院号1002599979。因“孕22+5周反复阴道出血1月余”于2015-3-13日入院。入院查体：神清，心肺听诊无异常。宫底平脐。入院查WBC10.3×109.三维彩超提示：胎盘附着于子宫前壁、右侧壁及后壁，下缘覆盖宫颈内口。入院后予硫酸镁冲击治疗后予安保维持静滴治疗。8-1日复查B超：胎盘下缘覆盖宫颈内口，胎盘下缘与子宫前壁之间可见6.4×2.4cm无回声（积血可能）患者及家属放弃保胎，强烈要求引产。8-5日于B超导视下于胎儿心脏注射氯化钾使胎儿死亡，8-7日行双侧子宫动脉栓塞，并在B超导视下行羊膜腔穿刺注射利凡诺针100mg引产，8-8日患者开始出现规律宫缩，8-9日患者宫口开全，自娩一死男婴，胎盘自然剥离，表面粗糙，产程中及产后阴道流血少，产后予抗感染、促子宫收缩处理。复查B超提示：宫内组织残留(4cm)，8-13日行无痛清宫术，术后复查B超宫内无异常回声。患者子宫复旧好，痊愈出院。

2.讨论

正常胎盘附着于子宫体的前后壁、底部或侧壁，如果附着在子宫下段甚至其边缘，达到或覆盖子宫颈内口，即称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠中晚阴道出血的最常见原因之一。其发生与子宫内膜的病变密切相关，高龄产妇、多产妇、经产妇是其高危人群，多次剖宫产分娩、子宫手术史是其高危因素，随着目前宫腔操作增加，越来越多的患者子宫内膜破坏，妊娠后胎盘前置状态及前置胎盘也越来越常见。

妊娠任何时期终止妊娠，应常规行B超检查胎盘与宫口的位置。有剖宫产手术史的早孕人工流产时也应了解胚胎着床位置与子宫切口、宫颈的位置关系。因胎盘与子宫颈内口的关系，随孕周和宫口的开大，可有动态变化。妊娠中期，胎盘占宫腔面积的一半，近内口或覆盖内口的机会较大，到妊娠晚期，胎盘占宫腔面积的1/4～1/3，同时子宫下段形成，增加了宫颈口与胎盘边缘间的距离，故胎盘位置上移，原为完全性的，可能变为部分性或边缘性的，甚至原为前置胎盘，晚期时覆盖于子宫正常位置范围。据报道孕中期前置胎盘的发生率为18%，而分娩时证实为前置胎盘者仅为0.93%。因此许多学者认为，妊娠28周前B超发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态，然而，引产中断了胎盘可能“迁移”的继续，前置状态成为中晚期引产时要特别关注的问题。既往的超声报告中，大多未提示胎盘与宫口关系。有些因胎盘附着于子宫后壁或膀胱不充盈，胎盘位置显示不清。有些患者因多次的宫腔操作史，导致患者子宫内膜病变严重，胎盘发生严重贴连，虽然孕期没有出现典型的阴道流血现象，却延误了患者的诊断。传统认为剖宫产仍然是前置胎盘终止妊娠的主要方法和有力的抢救措施。凡出现出血活跃，危机孕母安全等情况常须立即行剖宫产以结束妊娠，挽救孕母生命。前置胎盘也是引产的禁忌症。既往很多发现胎盘前置状态要求引产的患者均被告知推迟引产至胎盘自行“位移”后再进行或放弃。随着影像及介入技术的发展，前置胎盘引产不再是绝对禁忌。例1中，B超未发现中央性前置胎盘，引产术后发现阴道流血量多，才急行钳夹术。该病例当时未选择剖宫产是因为超声提示死胎，母胎循环终止，无活动性出血，考虑胎盘剥离面积相对较大，继续活动性出血的可能性明显降低，而患者经产妇，宫口已开，也为钳刮的顺利进行创造了条件。

完全性前置胎盘是既往引产禁忌症。例2患者成功引产的关键有两点。其一是引产前胎儿心脏注射氯化钾使胎儿死亡，减少胎盘血液循环灌注；其二是引产前行双侧子宫动脉栓塞，减少子宫胎盘供血。

当然，前置胎盘引产仍应该尽量杜绝，对不可避免的（如死胎等）中孕前置胎盘引产，可在权衡利弊，产程中适当运用促宫颈成熟药物如米非司酮、米索等，以促进产程进展，产时充分备血，并根据出血情况及宫颈成熟情况而决定分娩方式，把对患者的损伤减小到最低。

预防前置胎盘的最佳措施，是搞好计划生育，避免非意愿妊娠、宫腔操作及宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，加强孕期管理，强调适时、必要的产前检查，提供正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断及正确处理，避免产后出血的发生。