肝外胆管结石微创治疗进展

肝外胆管结石微创治疗进展

赵武

赵武（广东省韶关市红十字会医院普外科广东韶关512031）

【摘要】微创外科是21世纪外科的发展方向，具有创伤小、恢复快、安全、病人易接受的优点，现已广泛应用于临床。随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜技术的成熟，微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医生和患者接受。本文就肝外胆管结石的微创治疗现状及进展作一综述。

【关键词】肝外胆管结石微创综述

【文献标识码】A【中图分类号】R657.4+2【文章编号】2095-1752（2012）05-0120-02

肝外胆管结石是普通外科常见病，传统外科方法是行开腹胆囊切除、胆道探查、取石术。该治疗方法效果确切，术后留置T管可以减少术后胆漏的发生，并为术后胆道残余结石治疗预留了取石通道。但其缺点是创伤大，病人恢复慢，高危病人难以耐受，住院时间长，还存在T管相关的并发症。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，现代外科要求以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果。微创外科是现代临床医学发展的趋势，是近年外科发展中的新概念，是传统外科的一场深刻的技术革命。当前腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病金标准。本文通过参阅近几年国内外的相关文献，对肝外胆管结石的治疗进展进行综述，着重探讨微创治疗方法。

1十二指肠乳头括约肌切开(EST)

1974年德国医师ClaSSen和日本医师Kawai最先报导了十二指肠乳头肌切开术(EsT术)[1]。经过约30多年的应用与发展，EST在肝胆胰疾病的治疗中应用日趋广泛，EST的成功率已达到90%以上[2]。具有痛苦小、重复性好，死亡率低，恢复快，不用全身麻醉的优点，不受多次手术后胆管周围粘连和病人年老体弱等限制。通过EST治疗，可以使80%的胆总管结石顺利排出，变手术治疗为非手术治疗。可以直接为胆总管下段狭窄或壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疽作切开引流，并恢复胆肠循环[3]。EST也为内镜下胆管引流，放置内置支架，实施经口胆道镜检查或治疗创造了条件。不仅使严重的梗阻性黄疽得到缓解或治愈，而且使难以排出的胆管巨大结石，肝内胆管结石，早期胆管癌的诊断和治疗成为可能。因此EST已成为胆胰疾病中治疗方法不可缺少的重要手段之一。但其并发症发生率为10%左右[4]，且由于受取石网篮张开大小的影响，对胆总管巨大结石，多发结石，患者往往无法取尽结石。EST治疗胆总管结石常见的失败原因有乳头旁憩室、壶腹部结石嵌顿、乳头狭窄等。其中乳头旁憩室等解剖变异所引起的乳头插管困难是EST取石失败的最常见原因。加之合并乳头旁憩室时行EST穿孔的机会增加，因而有人认为应将乳头旁憩室列为EST的禁忌症。然而陈训如等[5]对120例十二指肠乳头旁憩室伴胆胰疾病的病例行EsT，成功率达98.8%，认为乳头旁憩室并非是EST的禁忌症，关键在于EST的经验和熟练程度。只要合理掌握EST的切开位置和长度，在有经验的医生操作下，一般均能顺利取出胆管内结石。我们的临床经验是:①当结石直径蕊0.SCm可行乳头扩张气囊取石;②对于结石直径在燕1.scm，宜行乳头肌切开取石;③对于结石直径在>1.scm，宜行机械碎石取石;④如结石较大、嵌顿结石则采用子母胆道镜液电或激光碎石，然后再应用网篮取石、气囊排石。

2内镜下乳头肌球囊扩张术(EPBD)

EST及内镜取石毕竟是一种创伤性方法，会引起相应的并发症。许多内镜专家认为，EST取石的并发症是无法绝对避免的。有些并发症的发生是操作者无法控制的。内镜下乳头肌气囊扩张术是今年来发展起来的一种新的内镜技术，是在行深部插管后用柱状气囊行乳头部分扩张术，扩张后再用取石篮或球形气囊将结石或蛔虫取出[6]。此种方法最大的优点是保留了十二指肠乳头括约肌，不会出现出血和穿孔的并发症。内镜下乳头肌球囊扩张术特别适合于年轻人，结石较小和有明显出血倾向者。但扩张后取石的操作难度较大。结石相对较大者应用机械碎石器先行碎石后再行取石，否则易出现术中网篮嵌顿。内镜下乳头肌球囊扩张术及取石术后一般不会出现穿孔和出血。但近期术后胆道感染和急性胰腺炎的发生率可能较EST为高。主要原因为气囊扩张对乳头括约肌及胰管开口部的机械损伤，造成胆汁和胰液引流不畅所致[7]了。有研究表明[8]单纯型EPBD术成功率为83.8%。EPBD联合EST后成功率为97%。

3内镜下鼻胆管引流术(ENBD)

1975年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流获得成功。其方法是在ERCP的基础上，将鼻胆引流管置入胆总管，外端由鼻孔引出，进行胆管减压、灌洗、注药及造影，胆汁的细菌培养等。ENBD把诊断和治疗有机的融合为一体，其独特的临床价值为(1)ENBD可降低术后胆道压力防治胆漏;可以保证胆道的引流通畅，避免EST后十二指肠乳头括约肌水肿使胆道引流不畅;(2)术前行ENBD，既明确诊断，又建立了有效引流。非常困难的胆道结石病人，胆总管解剖关系不清者，术前放入鼻胆管为手术时寻找肝外胆管提供了较为准确的标记，也为鼻胆管在总胆管探查术中代替T管一期缝合奠定了基础[9]，以缩短住院天数，减少并发症;(3)可以保证胆道的引流通畅，避免EST后十二指肠乳头的水肿使胆道引流不畅;(4)留置鼻胆管可以排出胆管内残留胆泥，还可用于LC术中及术后造影，明确胆管内有无残余结石。但留置鼻胆管可能给病人带来生活不便，可能引起(l)咽喉部不适;(2)胆道的逆行感染;(3)可能诱发胰腺炎;(4)鼻胆管有脱出、堵塞、折断的危险;(5)术中十二指肠镜的操作增加了麻醉中气管插管脱落的危险;(6)大量的胆汁流失会影响患者的消化和生理，因此ENBD不宜超过一周，否则带来生活不便。

4内镜下十二指肠乳头括约肌切开联合腹腔镜胆囊切除术(EST+LC)

EST十LC两镜联合技术应用，克服了单镜应用的局限，将两项临床上已经成熟、可靠的微创的技术结合起来，治疗胆囊和胆总管结石，具有简单、安全、创伤小、等特点，尤其适用于高龄重危病人，值得推广。微创治疗理念越来越多地被肝胆外科医生所接受。目前，EST联合LC治疗胆囊结石伴有胆总管结石有3种微创的方法可以选择:①先行EST取石，再行LC;②先行LC，再行EST取石;③EST与LC同时进行，EST与LC同时进行是今后发展的方向，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，缩短手术时间，免除患者再次手术的痛苦并且避免一些并发症的发生，国内在个别医院己开展，但操作复杂。要求外科、麻醉及内镜医生相互配合，尚不能普及。国内相关文献认为先行EST并根据病情放置ENBD后LC这一方式来治疗胆囊合并胆总管结石是比较合理。

理由是:①术前ERCP和EST能发现有临床意义的右侧副肝管和胆囊管异常汇入[10];②可明确胆道情况，包括结石数目、大小、位置、胆总管直径及下端有否狭窄、胆囊管与胆总管的关系、胆道有否解剖变异等，避免手术中医源性损伤，以决定是否需行胆总管探查;③LC术前行EST时置ENBD，可使胆道压力明显下降，改善肝功能，为腹腔镜处理胆道疾病创造条件，也为术中术后提供胆道造影途径;④EST切开十二指肠乳头1.0-1.5cm，由于十二指肠乳头肌已切开，即使胆总管内有小结石也易排入肠道;⑤如先行LC，EST失败仍需行开腹胆总管探查术，患者及家属不易于接受;⑥先行EST后行LC其缺点是因EST与LC在两个时间段内进行，这段时间内有胆囊结石脱落至胆总管形成继发性胆管结石的危险。

EST在LC术前或术后取净肝外胆管结石，可达到微创目的，维系了胆系的正常生理功能，具有痛苦小、住院时间短、恢复快、不存在切口感染和留置T管等优点，但有发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的可能，也有发生取石失败、取石不净需再次手术可能，而且EST破坏括约肌的功能，胆汁成分发生改变，增加了逆行感染的机会，可能是结石再发的原因之一[10]。

5腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜胆总管切开取石术(LC+LCBDE)

LCBDE适应证基本同开腹胆道探查适应证。(1)原发或继发性胆总管结石，尤其适合肥胖、高龄、糖尿病等;(2)无胆囊炎急性发作，不合并急性胆管炎及休克;(3)对于有上腹部手术史的胆管结石，以及EST无法取出或取净的肝外胆管结石均可考虑行腹腔镜胆总管探查取石术，只要腹腔粘连不影响胆管显露者，均可考虑行腹腔镜胆总管探查取石术;(4)LCBDE术一般要求胆总管直径>1.0cm，对于胆总管内径>1.2cm结石直径<1.0cm和数目<3个效果较好，尤其对中青年患者应优先考虑保留Oddi括约肌功能的术式。

LCBDE禁忌症:(l)合并肝内胆管结石;(2)Mirrizzi综合征;(3)重症胆管炎;(4)胆囊或胆管疑有癌变者;(5)局部炎症重、致密粘连解剖困难者;(6)肝硬化，门脉高压、胆总管壁静脉曲张的患者，凝血障碍、不耐受全麻者;(7)心肺功能差，不能耐受气腹者;(8)对合并肝内外胆管狭窄，胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者;(9)胆总管直径<1.0cm。

腹腔镜胆总管探查术具有以下优点:①可行性:手术成功率、结石清除率较高，大宗病例报道，术中结石清除率一般在85%-98%之间效果肯定;②安全性:手术属微创技术，侵袭性小，患者痛苦少，术后恢复快，术后腹腔粘连轻;③优越性:胆囊切除和胆总管探查于一次手术中完成，患者和家属乐予接受，保留了十二指肠乳头括约肌功能，维持了胆道的生理状态;④美观性:腹腔镜组手术切口小、美观，更易于大多数患者接受。许多学者预言LCBDE将取代开腹胆道探查T管引流术(OCHTD)，成为治疗胆总管结石常用的手段，有医院已经将LCBDE作为治疗胆总管结石的常规术式。但LCBDE尚不能完成所有胆管结石的治疗，如胆总管周围粘连严重者，结石嵌顿于胆总管，术中出现不能控制的大出血者要及时中转开腹。腹腔镜下经胆囊管探查胆道术，不需切开胆总管，不损伤胆道，无需镜下缝合，减少手术时间，降低手术难度，简单易行。无需特殊器械，术后患者恢复快，并发症，值得在有条件的医院推广。

6腹腔镜胆总管切开后一期缝合

胆道探查后放置T管还是一期缝合，目前尚有争议。Yin等[11]认为即使在开腹术中都有胆漏的危险，镜下缝合更易发生，所以主张放置T管.放置T管优势是(1)可以减轻胆道压力，减轻乳头水肿，减少胆道逆行感染机会;(2)可防止术后胆漏;(3)便于术后胆道造影，若有残石，可通过T管窦道取石，但是该方式缺点:(l)T管留置时间比开腹组延长(约需6一8周)，(2)丢失大量电解质和多种消化酶，给患者生活带来不便;(3)本身破坏了胆管的完整性。

许多学者开始尝试腹腔镜下胆总管探查取石后一期缝合胆管(1即aroscopicbileductexpl。rati。nandprimarySuture，LBEPs)，牛军等[12]认为梗阻性黄疽、泥沙样结石、松散结石或术中不能确定结石是否取净者应该放置T管，而对于胆管较粗、末端通畅、无明显炎症、且确定无残石者可选择性一期缝合。索运生等[13]比较腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化:一期缝合组术术后第1天胆道压力轻度增高，术后第5天明显下降。T管引流组术后第5天胆总管压力较术前明显下降，2组术中测压无显著性差异得出结论腹腔镜胆总管探查、一期缝合后，胆总管压力无明显变化，说明一期缝合不会引起胆道压力过高而致胆漏;T管持续引流胆汁可降低胆总管压力。对于腹腔镜下一期缝合，国内外均有较大宗成功病例的报道，一期缝合胆总管有其独特的优势，其意义超过开腹胆道探查术一期缝合。根据相关文献报导，认为满足下列标准者予以LCBDE胆总管一期缝合:①胆总管直径在1.0Cm以上;②术中胆道造影或术中腹腔镜B超或胆道镜明确胆总管无结石残留，胆道内炎症反应轻无明显炎性充血及狭窄;③胆总管下端通畅，十二指肠乳头括约肌开闭蠕动正常;④无并发胰腺炎或化脓性胆管炎者;(5)必要时行术中鼻胆管引流。腹腔镜下一期缝合(LBEPS)治疗胆总管结石较腹腔镜下胆道探查术T管引流(LCHT助治疗效果明显，具有明显的优越性。因而许多学者认为只要在一期缝合胆总管适应症下，腹腔镜下一期缝合(LBEPS)是一种安全可行的手术方式，值得临床推广。

7三镜联合

三镜联合即利用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用行胆总管切开探查、取石、一期缝合，术前利用十二指肠镜安放鼻胆管引流，在腹腔镜下切开胆总管，利用胆道镜进行胆道探查、取石，取净结石后一期缝合胆总管。此方法避免了胆道功能的紊乱及电解质失调，加快了机体的恢复，减少了住院天数，是目前治疗该疾病创伤较小的方法，在掌握了腔镜下缝合结扎技术后临床上可作为治疗胆囊合并胆总管结石的安全、有效的三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石。腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜联合应用，可最大限度地发挥各自的技术优势，取长补短，避免了单一的十二指肠镜、腹腔镜或胆道镜治疗方式的不足[14]。研究表明，微创治疗方法和传统开腹手术相比具有创伤小，术后恢复快及住院时间短，并能避免放置T管引流的并发症的特点。如何选择三镜联合，达到对患者最有利，则有较大的争论。刘俊[15]认为:应根据患者具体情况，特别是胆总管结石的大小决定。对于胆总管结石>1.2Cm估计十二指肠镜取石困难者，宜行腹腔镜联合胆道镜胆总管取石;对于并胆总管结石<1.2cm或怀疑胆总管结石且胆总管直径<1.1Cm者，先行EST取石后，行腹腔镜胆囊切除。总之，三镜联合治疗胆道结石具有微创、安全、患者痛苦小的特点，有较高的使用价值，具有开腹手术所不可替代的优势。只要掌握好适应证，术中术后处理得当，对胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗是有效的，在临床上一定会有广阔的应用前景。

8展望

随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。Kornprat等[16]通过前瞻性研究认为，由于机器人系统所带来的费用增加和额外时间消耗，机器人辅助的LC并不比标准的LC给患者带来更多的利益。然而微创手术机器人的发展仍然处于初级阶段，发展前景十分广阔，其与虚拟现实技术、多媒体通讯技术结合，还可以进行远程手术仁[17]，机器人辅助腹腔镜手术使远距离的遥控手术成为可能。随着网络技术的发展，和数字化人体的开发，远程腹腔镜手术和教学成为可能，胆道外科疾病的微创治疗必将迎来美好的明天[18]。

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