小儿先天性巨结肠的手术治疗体会

小儿先天性巨结肠的手术治疗体会

何明厚

何明厚（黑龙江省森工总医院150040）

【摘要】目的探讨经肛门先天性巨结肠根治术的微创手术治疗方法。方法采用经肛门直肠肌鞘内病变黏膜切除，保留直肠肌鞘约6cm，沿结肠壁处理系膜血管，结肠拖出并在齿状线以上吻合。结果18例患儿经肛门完成手术，平均术后住院8d，随访3-24个月，患儿排大便2-4次/d，无明显大便失禁和肛门狭窄(术后坚持扩肛半年)。结论与开腹手术相比，本术式创伤小，无腹部并发症，不留手术瘢痕。

【关键词】先天性巨结肠经肛门手术

小儿先天性巨结肠是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形，发病率约为1:5000，以男性多见，本病诊断明确后手术为唯一有效的根治方法。传统手术为开腹切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠，手术创伤大，术后并发症多。经肛门手术治疗小儿先天性巨结肠18例，效果满意，较传统手术有明显优势，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组18例患儿中，男15例，女3例;年龄最小6个月，最大1岁，平均8.5个月;体重6-11kg，平均7.5kg。

1.2临床表现全部患儿均有胎粪不排或排除延迟、腹胀及便秘，多需诱导排便才有较多粪便排出，其中有呕吐症状者11例，伴全身营养不良者12例，术前有肠梗阻病史者6例，无小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎等并发症。本组病例行钡灌肠造影钡剂24h后仍有残留。

1.3治疗方法入院后应加强营养，维持水、电解质平衡，虹吸灌肠4-6d。患儿取截石位，垫高臀部，常规消毒腹部及会阴皮肤，置尿管。肛门扩张后，缝四针牵引线，自齿状线上0.5cm处将直肠黏膜游离一周，分离出黏膜与浆肌层之间的间隙，自此间隙向上游离至腹膜返折处长约6-8cm，环形切开直肠肌鞘，保留肌鞘约6cm，处理直肠侧韧带和直肠上动脉。向近端游离切断并结扎乙状结肠系膜血管，直至无扩张或扩张不明显的肠段，取活检，查到神经节细胞，自此切断结肠。于结肠断端1cm处以4#丝线在3、6、9、12点处将结肠浆肌层固定在齿状线处直肠肌鞘侧壁，然后将结肠断端肠壁全层与齿状线以上直肠黏膜以3-0可吸收线间断缝合一周。缝合时注意肠系膜勿扭转。手术后2周检查切口愈合良好后开始扩肛，1次/d，每次3-5min，在术后1、3、6个月时各复查一次，以了解肛门有无狭窄，坚持扩肛6个月。

1.4结果18例患儿经肛门完成手术，术后6-8h进糖水，12h后进母乳或流质饮食，术后24-36h排气、排便，平均术后住院8d。随访3-24个月，患儿排大便2-4次/d，无明显大便失禁和肛门狭窄(术后坚持扩肛半年)，生长发育正常，效果满意。

2讨论

在过去,HD患儿依靠行结肠造口术挽救生命,结肠造口、切除病变肠管、关闭造口视为标准术式。由于分期手术对患儿创伤大、住院周期长、并发症多,随着微创外科的发展,该模式已基本被摒弃。1998年，L.DeLaTorre-Mondragon等[1]报道经直肠肌鞘内拖出术治疗5例先天性巨结肠获得成功后，由于此手术方法优点较多，逐步获得推广，和以往传统手术方式相比，本术式有以下优点:①手术时间早，结肠继发扩张段短，切除肠管短，不至于造成将来造成大便次数过多;②不开腹，创伤小，出血少，减少了腹腔污染和损伤腹腔脏器的可能，没有术后腹壁裂开和肠粘连的风险;③以往开腹手术往往需要2-3d，甚至更长时间的禁食及胃肠减压，而本术式术后恢复快，进食早，腹部无切口，术后护理简单;④术后好管理，住院时间短，治疗费减少;⑤手术适应证扩大，尤其是非常适用于新生儿和小婴儿，使其在出生后不久就能获得根治，大大缩短了传统手术的准备时间。故这一途径的优点更易为人接受。除先天性巨结肠外，本术式还可适用于乙状结肠冗长症、顽固性便秘等。国外早有人报道，成人应用Soave手术治疗直肠癌、溃疡性结肠炎和家族性息肉病等[2]。但需要注意的是，如果需要切除的狭窄段和扩张段较长，患儿年龄较大，结肠扩张段长或合并严重的胃肠道畸形的病例仍然考虑传统的手术。从本组经验得知，可切除肠管可以达到结肠脾区以下，如果切除范围包括结肠脾区，应采用传统手术。但由于普通型和短段型巨结肠占所有巨结肠的75%以上，故本手术仍具有广泛的应用价值[3]。由于手术时期早，结肠扩张多为严重，切除狭窄段后部分扩张段多能自行恢复，手术中结肠拖出时不必追求将所有扩张段全部切除。对于新生儿而言，一般切除范围超过移行段3-5cm即可，直肠肌鞘部不易保留过长，一般6cm为宜，太长有治疗不彻底之嫌，太短则给手术带来不便，注意拖出肠管的结肠系膜应向右后，不要扭转，以免造成排便不畅或肠管远端坏死，导致二次手术，打断的肠系膜必须稳妥缝扎，以防保留的肠系膜缩回腹腔造成不易处理的出血。经肛门拖出术治疗先天性巨结肠，这一新的方法值得推广，它具有不可比拟的优点。适合短段型和普通型，切除率约90%。不加选择，针对所有患儿，其切除率也能接近80%。因为短段型和普通型之和占总发病率83%左右。患者花费少，痛苦小，恢复快，腹部无切口，是小儿腹部外科向微创和美观发展的典型代表，深受家长欢迎，而且将随着推广和实践不断完善。

参考文献

[1]L.DeLaTorre-MondragonandJ.A.Ortega-Salgado:TtansanalEndorectalPull-throughforHirschsprung’sdisease.JournalofPediatricSurgery，1998，33(8):1283-1286.

[2]K.R.Shznkar，P.D.Losty，etal.TransanlEndorectalColoanalSurgeryforHirschsprung’sDisease:ExperienceintwoCenters.JournalofPediatricSurgery，2000，35(8):1209-1213.

[3]施诚仁.小儿外科特色治疗技术.科学技术文献出版社,2004,3.