产科多器官功能障碍综合征的治疗

产科多器官功能障碍综合征的治疗

徐秀兰

徐秀兰（内蒙古根河市人民医院022350）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0245-02

【摘要】目的讨论产科多器官功能障碍综合征的治疗。方法根据患者临床表现结合进行诊断并治疗。结论由于对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，死亡率仍相当高。因此，有效预防其发生是首要措施。而积极治疗原发病，才能有效防止和治疗MODS。对症治疗首先要保持充分的有效循环血容量，以保护重要器官功能。而生命体征的监测是早期发现MODS、观察病情变化的重要手段，应重点、细致监测。多脏器损伤时，抗生素的应用对感染的防治十分重要。器官支持疗法包括多系统、多器官的综合治理。

【关键词】产科多器官功能障碍综合征治疗

多器官功能障碍综合征(MODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。MODS的发病基础是全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，也可由非感染性疾病诱发，如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能。产科MODS与内外科MODS有所不同，SIRS过程相对较轻，且生育年龄妇女脏器储备功能较好，去除病因、治疗原发病，加强对受损器官的支持，可使受损器官功能恢复。

[诊断要点]

产科MODS的诊断国内尚无统一标准，参照1995年全国危重症急救会议MODS/MOF诊断标准综合判断。凡在妊娠基础上出现2个或2个以上的器官功能失常以至衰竭者可作出诊断。

(一)器官功能衰竭诊断指标

1.心力衰竭心率>120次/分、肺底啰音、心输出量下降、血压下降、中心静脉压>15mmHg等。

2.呼吸衰竭呼吸困难及低氧血症，需吸氧和辅助呼吸，R>28次/min，PaO2<75mmHg。

3.肾衰竭少尿或无尿，血清肌酐及BUN升高(血清肌酐>176.8μmol/L，BUN>17.8mmoL/L)。

4.肝衰竭进行性黄疸，神志异常。血ALT、LDH增高2倍以上，胆红素>34μmol/L。

5.凝血功能障碍出血及血液凝固障碍，血小板减少，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长。

6.胃肠衰竭应激性溃疡、出血，肠麻痹等。

7.脑衰竭意识障碍、进行性昏迷。

8.免疫发生难以控制的感染。

(二)SIRS诊断标准

致病因素情况下，出现下面两种或两种以上表现即可诊断。

1.体温>38℃，或<36℃。

2.心率>90次/分。

3.呼吸频率>20次/分，或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)。

4.白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或杆状核>10%。

(三)诱发产科MODS的常见疾病

1.产科出血前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩乏力、子宫破裂、羊水栓塞、DIC等，引起孕产妇大量出血而得不到及时纠正，均可发生低血容量休克导致MODS。

2.妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病有类似DIC病理改变，存在亚临床DIC的过程。重度子痫前期、子痫、HELLP综合征等，易发生胎盘早剥、产后出血，诱发急性DIC。早发型重度子痫前期以肝损害多见；晚发型重度子痫前期以心、肺、肾损害多见；子痫易致脑功能衰竭，合并呼吸衰竭死亡率极高。

3.羊水栓塞羊水一旦进入母体循环，引起下列改变：

(1)微粒物质一方面栓塞肺小血管致机械性梗死；

(2)作为过敏原引起母体过敏性休克；

(3)可使肺产生和释放血管活性物质，引起肺动脉高压；

(4)羊水中含有丰富的组织凝血活酶类的促凝物质，从而产生DIC。

以上改变最终导致急性右心衰竭，末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。

4.妊娠合并肝病妊娠合并肝病患者，由于妊娠期肝脏负担加重，在原有肝脏疾病基础上易诱发重症肝炎。妊娠合并重症肝炎可并发肝性脑病、肝肾综合征、中毒性肠麻痹、凝血功能障碍等多器官功能衰竭。

(四)临床类型

1.速发型是指原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如ARDS+急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)；ARDS+ARF+急性肝衰竭(acutehepaticfailure，AHF)；弥漫性血管内凝血(DIC)+ARDS+ARF。

2.迟发型是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。

各器官或系统功能障碍的临床表现可因为障碍程度、对机体的影响、是否容易发现等而有较大的差异。如肺、肾等器官和呼吸、循环系统的功能障碍临床表现较明显，故较容易诊断，而肝、胃肠道和血液凝血功能障碍在较重时临床表现才明显，不易早期诊断。采用实验室检查、心电图、影像学和介人性监测等检查方法，有助于早期诊断器官功能障碍。

(五)鉴别要点

1.对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS。

2.一些慢性疾病终末期出现的脏器衰竭，或一些在病因学上互不相关的疾病同时发生脏器衰竭的情况，均不属于MODS的疾病范畴。

(六)MODS的早期诊断

1.存在引起MODS的疾病，当病人出现不明原因的呼吸、心律的改变，血压偏低、神志变化、尿量减少，尤其出现过休克时，就应警惕MODS的发生。

2.及时作更详细的检查，除血常规、尿比重、心电图、胸部X线片和中心静脉压测定等常规检查外，还应尽快作特异性较强的检查，如血气分析、肝肾功能监测、凝血功能检查、Swan-Ganz导管监测等。

3.熟悉MODS的诊断指标器官功能障碍尚处于疾病的发展阶段，有较大的治愈可能，而器官功能衰竭则难以治愈。因此，只有早期诊断MODS，才能及早进行治疗干预，阻断MODS的发展。

[治疗对策]

(一)产科MODS的治疗原则

1.消除诱因与积极治疗原发病由于对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，死亡率仍相当高。因此，有效预防其发生是首要措施。而积极治疗原发病，才能有效防止和治疗MODS。

2.对症治疗和器官支持疗法对症治疗首先要保持充分的有效循环血容量，以保护重要器官功能。而生命体征的监测是早期发现MODS、观察病情变化的重要手段，应重点、细致监测。多脏器损伤时，抗生素的应用对感染的防治十分重要。器官支持疗法包括多系统、多器官的综合治理。

(二)产科MODS的治疗方案

1.加强高危妊娠管理作好孕前健康教育，加强产前检查和孕期保健质量，及早发现与治疗妊娠高血压疾病，这是降低妊娠高血压疾病合并MODS的前提。产程中注意识别并处理难产，避免发生产后出血。

2.积极治疗原发病

重视妊娠高血压疾病及其并发症的治疗：①对重度子痫前期、子痫患者，应给予解痉、镇静、降压治疗，适时终止妊娠是处理的关键。②适当的利尿与扩容，对防止重度子痫前期、子痫患者并发的急性左心衰与肺水肿至关重要。③及时发现胎盘早剥，适时剖宫产。④重视DIC与HELLP综合征的防治。

3.防治产后出血①对产前已有产后出血高危因素者，在充分准备下适时终止妊娠。②及时发现产道损伤并正确处理。③准确估计失血量对治疗十分重要。④去除产后出血原因。⑤及时补充血容量，防止休克。⑥对难以控制的产后出血、DIC，要及时切除子宫、补充新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、抗纤溶药物等。

4.重点监测病人的生命体征生命体征是最容易反映病人器官或系统变化的征象，因此，危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能。如果病人呼吸快、心率快，应警惕发生心、肺功能障碍；血压下降肯定要考虑周围循环衰竭。

5.尽早治疗首先发生功能障碍的器官当某一器官出现功能障碍时，必须及时针对处理，注意观察其他器官的变化，否则就有可能序贯地引起第二或第三个其他器官的衰竭。

6.治疗中注意保护器官功能①锁骨下静脉插管测CVP及开通快速补液通道，心衰者予强心治疗。②呼吸困难应予辅助呼吸。③补充足够血容量基础上，使用血管扩张剂和利尿剂、肾上腺皮质激素等保护肾功能。血肌酐>600μmol/L，可行血液透析。④控制感染，选用足量有效的广谱抗生素。⑤保护胃肠功能：有效纠正休克、改善肠黏膜的灌注，能维护肠黏膜的屏障功能。

7.改善全身情况和免疫调理治疗急症病人容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调，外科病人常见的是等渗性缺水、低渗性缺水和代谢性酸中毒，必须予以纠正。免疫球蛋白可以提供针对广泛微生物的抗体，加强对细菌的作用以利于吞食和杀灭细菌。

[预后评估]

受累器官数目越多，病死率越高。衰竭两个器官，存活率90%～100%；衰竭三个器官，存活率62.5%～71.4%；衰竭四个及四个以上器官，死亡率100%；围生儿死亡率大于50%。

参考文献

[1]刘慧姝,徐仲,陈敦金,佘若箐,王沂峰,邱国英.产科危重患者多器官功能障碍综合征的临床分析[J].现代妇产科进展,2005年01期.

[2]陈敦金,王晓怡.妊娠合并多器官功能障碍综合征患者原发病因及其死亡原因分析[J].中华妇产科杂志,2007年10期.