跟骨粉碎性骨折内固定治疗23例报告

跟骨粉碎性骨折内固定治疗23例报告

肖东那儿满何世凯

肖东那儿满何世凯（新疆博州人民医院骨科新疆博州833400）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0106-02

跟骨骨折是临床常见的骨折，占全身骨折的2%，约占足跗骨骨折的60%，其中75%的骨折波及关节面的完整[1]。由于跟骨解剖结构复杂，骨折类型多，骨折致残率高。多年来对于跟骨骨折的治疗一直存有争议，我院自2007年至2010年采用解剖型钢板内固定治疗23例跟骨粉碎性骨折，取得良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者23例，男性19例，女性4例。患者年龄21～58岁，平均39岁。17例高处坠落伤，6例车祸伤。全部患者于术前查跟骨侧位，轴位X线片及CT扫描。按Sander分型[2]Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例。

1.2手术方法本组患者于腰硬联合麻醉下实施手术，患者取健侧卧位，气囊止血带止血。采用改良的跟骨外侧“L”型切口全层切开皮肤、皮下及骨膜，沿骨膜下作锐性剥离，避免损伤腓肠神经及腓骨长短肌腱，三枚克氏针于外踝、距骨和骰骨钻入，显露跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节，掀开外侧壁骨折块，用骨膜剥离器撬起关节面，使关节面达到解剖复位，于跟骨后结节下穿入一枚斯氏针，撬拔复位，恢复bohler角及Gissane角并同时纠正跟骨内翻及增宽。根据骨质压缩情况决定是否植骨。骨折复位满意后克氏针临时固定，C型臂透视是否满意，必要时可在内侧作一小辅助切口帮助复位内侧骨折块。最后选择大小合适的钢板固定。放置引流，全层缝合。

1.3术后处理术后加压包扎，不做外固定，抬高患肢。根据引流量72小时内拔引流管。及时换药保证敷料干燥，常规使用抗生素，使用七叶皂甙钠促进肿胀消退。早期进行足趾及踝关节的主动锻炼，定期复查X线片，根据X线片情况3月后逐渐负重行走。

2结果

本组患者均获得随访，随访时间12到21个月，平均16个月。

术后X线片提示bohler角恢复正常17例，15～25度角5例，小于15度1例。本组患者全部骨性愈合，愈合时间16周。3例切口液化，予以换药后愈合，1例切口皮肤坏死，予以VSD技术引流植皮愈合。根据Maryland足部功能评分标准评价，优17例良3例优良率为86.9%。

3讨论

跟骨骨折多为直接暴力引起，跟骨本身形态的特殊造成了在骨折治疗上的特殊性。跟骨处于自然外翻位，距骨外侧突骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨后关节面上，形成由后关节面向内侧壁的剪切力。由于跟骨Gissane角附近时跟骨最薄弱的环节，故跟骨的骨折很多都是围绕这点发生的，造成位于Gissane夹角附近的骨折，这种骨折线几乎是恒定不变的[3]。另外跟骨骨折导致跟骨宽度增加、内翻、长度丢失、高度丢失、bohler角丢失、Gissane角改变及各关节面不平整，造成足弓塌陷至创伤性关节炎，影响足的正常行走。此外外侧骨折壁可造成腓骨长短肌腱的卡压引起疼痛。因此，治疗跟骨骨折的目的在于恢复跟骨的正常生物形态和功能，从而避免造成不良后果。而对于SanderⅡ型，Ⅲ型，Ⅳ型骨折采用克氏针撬拔复位很难达到良好效果。

治疗骨折的最终目的是恢复功能，而良好的复位和坚强固定是前提。跟骨解剖钢板具有以下优点：形状与跟骨相符，可以裁剪可塑性好，占据空间小减小了缝合皮肤时的张力，对于手术时机的选择应考虑患者的年龄因素、是否伴随基础病、局部皮肤条件。俞光荣等[4]认为跟骨骨折后肿胀高峰出现在伤后3天，极易出现张力性水泡，故手术应选择在肿胀高峰期前或后。Al-Mudhaffar等[5]报告伤后7天内手术者，术后伤口并发症的概率显著增加，延迟手术超过14天则骨折端瘢痕粘连，骨折线模糊，导致复位困难，手术疗效差，7～14天为最佳手术时期。

关于手术技巧及手术中需要注意到的重点，我们认为采用改良“L”型切口转角时要圆钝，避免出现锐角，紧贴骨膜下锐性剥离不能使用电刀。克氏针遮挡软组织，避免使用拉钩牵拉皮肤。严格无菌操作，术后一旦出现皮瓣坏死则应早期清创使用VSD技术治疗。术中只要有骨质缺损就应予以植骨，因为植骨能够对塌陷的关节面起到支撑作用，避免再塌陷，同时可以维持跟骨高度。另外可以避免空腔内血肿形成，减少感染的机会。术后使用负压吸引是必要的，结合弹力绷带加压包扎可以保持皮瓣于骨面的结合性，避免造成皮瓣下积血。

通过对本组病例的治疗，我们认为只要患者情况允许，应当首选切开复位解剖型钢板。骨折复位的重点在于恢复距下关节面对位关系以及正常足弓，恢复bohler角及Gissane角和跟骨的宽度、长度及高度。医生应当熟悉解剖，术前做周密的计划，掌握好手术时机，术中力求解剖复位，保护好皮瓣，加强围手术期的处理，是有效防止并发症取得良好疗效的关键。

参考文献

[1]卢世璧，王继芳，王岩.坎贝尔骨科手术学[M].第十版.山东：科学技术出版社，2006：4030.

[2]RoySanders,Currentconceptsreviewdisplacedinter-articularfarcturesofthecalcaneus[J].JBoneJointsurg(Am),2000,82(2):225-250.

[3]HuangPJ,HuangHT,ChenBT,Openreductionaninternalfixationofdisplacedinterarticularfactureofthecalcaneus.JTraume,2002,52(5):946-950.

[4]俞荣光，梅炯，朱辉等.可塑型跟骨钛板的研制及其在跟骨骨折骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2000，16（5）：273-275.

[5]Al-MudhafarMPrasadCV,MofidiA.Woundcomplicationsfollowingoperativefixationofcalcanealfractures[J].Injury,2000,31(6):461-464.