董国霞(甘肃省积石山县人民医院妇产科甘肃积石山731700)
异位妊娠是妇产科临床最常见的急腹症,及时诊断、正确治疗,才能争取良好的预后。我院自2010年4月至2011年3月共收治异位妊娠41例,同期孕产妇1204例,占3.4%。本文就其临床诊治结果进行回顾性总结,并就误诊及发病的主要因素进行分析和探讨。
1临床资料
1.1患病年龄:最小18岁,最大48岁,平均年龄28岁,发病率最高年龄为21—35岁,为38例,占92.68%。
1.2与异位妊娠发病的有关因素:有人流史15例,占36.58%,置管内节育箍10例,占24.39%;绝育术后8例,占19.51%;不孕症7例,占17.67%;再次异位妊娠1例,占2.43%。己产妇26例,占63.41%。
1.3症状:停经32例,占78%;腹痛39例,占95.12%;阴道流血30例,占73.17%,肛门坠痛18例,占73.90%;有晕厥与休克者16例,占39.02%。
1.4体征:宫颈举痛31例,占75.61%;附件部位扪到包块17例,占41.46%;附件有增厚感11例,占26.83%;子宫增大11例,占26.83%;后穹窿饱满触痛26例,占63.41%;腹膜刺激征21例,占51.22%;移动性浊音26例,占63.41%。
1.5辅助检查:后穹窿穿刺25例,均抽出不凝固血;腹穿10例,抽出不凝血9例,阳性率90%;腹腔镜检查6例,发现输卵管妊娠2例,输卵管妊娠破裂3例,输卵管妊娠流产1例,阳性率为100%。β—HCG检查37例,阳性36例。B超检查20例,其中16例提示“子宫后积液,宫旁包块”,1例误诊为宫内妊娠,2例误诊为急性盆腔炎,1例误诊为卵巢肿瘤。
1.6误诊情况:早孕6例,急性胃肠炎1例,不全流产1例。
1.7治疗:大部采用剖腹探查,6例采用腹腔镜下探查术。输卵管妊娠者大部分采用输卵管切除术,其中3例行输卵管造口述(对侧输卵管闭锁不孕者),1例造型输卵管切开取胎术对腹腔内出血量多伴休克者,采用综合抗休克措施,及进行手术治疗,并矛抗生素预防感染;陈旧性宫外孕及发盆腔脏器广泛粘连。不易分离出病变组织,且无继续出血者,酌情采用中西结合保守治疗或行盆腔流血清除。
1.8病理分型:输卵管妊娠38例,流产型16例,破裂型17例,成就型3例,妊娠型2例,残角子宫妊娠1例。
1.9预后:本组病例无一例死亡,手术病人住院平均天数7天。
2讨论
2.1生产及流产与异位妊娠的关系:本文41例异位妊娠中:有26例是经产妇,有流产史者15例,居发病之首位。这是由于产后,流产后感染引起盆腔炎,导致输卵管周围炎症,形成粘连或纤维带,都可使输卵管机械性扭曲或压迫管腔,影响输卵管正常蠕动,从而阻碍受精卵的运行。60%的输卵管妊娠患者既往曾有输卵管炎。由此可见,积极防治产后及流产后感染,尽量少做或避免人流术,提高手术质量,防治盆腔感染,减少输卵管炎,是降低异位妊娠发病率的重要因素。
2.2宫内节育器(IUD)与异妊娠的关系:既往认为,IUD与输卵管妊娠发生率是否增加尚无统一意见。近年来,IUD与异位妊娠发病率的关系,已引起国内外重视。实际上随着IUD的广泛开展,异位妊娠的发生率增高。本文资料显IUD妇女为异位妊娠发病因素的第二位。有学者电镜观察IUD妇女的输卵管粘膜,发现其纤毛明显减少,分泌细胞增多,且有大量白细胞浸润,形成输卵管炎,为其发病机理,因此,积极防治IUD妇女的输卵管炎,是减少异位妊娠发病率的重要因素。
2.3绝育术与异位妊娠的关系:绝育术是国内外广泛采用的措施之一。本文资料显示绝育术后妇女为异位妊娠发病因素第三位。有报道28867例绝育术后异位妊娠50例,发病率为1.73%。有学者观察到潘氏结扎法其输卵管积水的发生率高亍抽芯包埋法。壶腹部结扎其输卵管积水和盆腔病变的发生率高于峡部结扎,且有显著性差异(P<0.01)。由此可见,手术质量的高低与异位妊娠的发生与否有相应的联系,所以施行绝育手术时,应采取抽芯包埋法为好,结扎部位以峡部为佳,结扎线以4号丝线为宜。
2.4误诊分析:停经、腹痛、阴道流血仍为异位妊娠三大症状,无停经史者,通常在20%左右。本文误诊8例,误诊率19.51%,多系他院他科或门诊误诊。其中6例诊断为“早孕”而在他院或门诊行人流术,术后持续阴道流血,下腹疼痛异常而来院就诊。所以对误诊为流产早孕而行人流后,近日出现异常的下腹痛且持续不断阴道流血或有内出血者,应高度警惕异位妊娠可能。对人流术吸出物中未见绒毛者,应常规将组织物送病理检查,进一步做β—HCG检验。对不典型病例,经腹式B超及其他辅助检查,难以确诊时,可行腹腔镜检查。在绝大多数输卵管尚未破裂:或流产早期,便可早发现和确诊,并同时手术治疗,是目前早期诊断和治疗异位妊娠最佳诊断和洽疗方法,而B超检查只作为诊断手段之一,仅供临床参考。