风湿性心脏瓣膜病合并恶病质13例外科治疗体会

风湿性心脏瓣膜病合并恶病质13例外科治疗体会

马刚

马刚（山东省淄博市中心医院心胸外科255000）

【摘要】目的总结风湿性心脏瓣膜病合并恶病质的临床特点，旨在提高外科手术治疗的成功率。方法回顾性分析2009年1月～2010年6月本院心外科手术治疗风湿性心脏瓣膜病合并恶病质13例患者的病例资料。结果13例风湿性心脏瓣膜病合并恶病质患者采用外科手术治疗措施后，9例（69.23%）成功，痊愈出院。4例（30.77%）死亡。结论风湿性心脏瓣膜病合并恶病质选用外科手术治疗时死亡率较高，应该综合病人的临床症状谨慎选择诊疗措施。

【关键词】风湿性心脏瓣膜病恶病质外科治疗

风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病[1]，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。临床表现最常见的症状是活动后心慌、气促、胸闷，反复咳嗽及头晕等。严重者有咯血、晕厥、心前区痛、浮种、腹水等。晚期患者可因左、右心功能衰竭或心脏骤停而猝死。心脏恶病质综合症（SyndromesofCardiacCachexia,SOCC）是继发于各种心脏疾病所导致的慢性心力衰竭基础上的临床综合症[2]，常以风湿性心脏瓣膜病为常见，特别以二尖瓣疾病最为多见，可高达75%[3]。随着心脏外科技术的提高及医疗设备条件日趋完善，选用外科手术治疗此病已成为必然趋势。本文就2009年1月～2010年6月本院心外科手术治疗13例风湿性心脏瓣膜病合并恶病质患者的诊疗体会总结如下。

1资料方法

1.1临床资料自2009年1月～2010年6月13例风湿性心脏瓣膜病合并恶病质患者在本院心外科接受手术治疗。其中男10例，女3例，年龄51～69岁，平均年龄65.4岁。13例患者病程在5～18年不等。13例患者行心脏彩超后病变分类为二尖瓣狭窄合并关闭不全6例（46.15%），单纯二尖瓣狭窄4例（30.78%）、主动脉瓣狭窄合并关闭不全3例（23.07%）。心电图提示心房纤颤7例（53.84%），ST-T改变3例（23.07%）。实验室检查显示贫血3例，肝肾功能受损6例，肺功能不全7例。

1.2临床表现本组病例的临床表现因病种不同而表现出差别。最常见的症状是活动后心慌、气促、胸闷，反复咳嗽及头晕等。均有慢性心力衰竭病史，入院后结合心电图及X线检查后进行NYHA心功能分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。厌食、恶心、贫血貌5例，呼吸困难8例，尿量减少及双下肢水肿6例，合并肾功能衰竭4例。

1.3治疗方法13例患者入院后首先给予强心、利尿及扩血管等药物综合应用以纠正心衰临床症状，患者绝对卧床休息，依据辅助检查结果纠正贫血貌，必要时结合营养科给予患者静脉营养输入，同时可输成分血（血浆）或白蛋白补充患者能量，提高免疫力。待心功能稳定后择机选用外科手术治疗，外科治疗应在全麻、体外循环下施行手术。心脏停跳者采用主动脉阻断术，在左右冠状动脉直接顺行关注4:1含血加钾停搏液，并选用膜式氧合器供氧，在浅低温下手术。对单纯二尖瓣狭窄4例（30.78%）患者采用心脏不停跳及常温下行瓣膜替换术。主动脉瓣病变3例（23.07%）施行置换术采用主动脉根部横切口，专用主动脉瓣缝线带垫片间断褥式或单纯间断缝合法。术后继续术前治疗措施，同时注意纠正水电解质紊乱，补充血容量。实验室检查血凝四项，检测凝血因子及血流动力学检测。

1.4预后及转归有学者[4]认为慢性风湿性心瓣膜病合并恶病质者生存1年和5年的死亡率分别为30%和50%。本组外科手术治疗后患者死亡4例（30.77%）死亡，与此研究相接近。

2结果

术后继续选用强心、利尿和扩血管药物，必要时依据个体差异给一定量抗菌素。13例气管插管患者拔管时间为25～126h不等，并发心律失常8例，1例肺心病患者合并肺部感染导致多器官衰竭死亡，2例肾功能不全者合并尿毒症死亡，多器官衰竭死亡1例，死亡4例占本组病例的30.77%。9例患者术后病情平稳，痊愈出院。治疗总有效率69.23%。

3讨论

风湿性心脏瓣膜病合并恶病质综合症是心脏瓣膜病变患者罹患长期反复的心功能衰竭所致。其主要病理改变为心力衰竭、全身组织水肿、胃肠功能减退紊乱、营养吸收障碍及长期利尿剂应用所致营养物质丢失和肺功能不全引起呼吸困难等不同程度的心脏功能损害合并出现恶病质。在内科保守治疗效果不佳或无法保守治疗时必须采用外科手术治疗。

由于本组13例患者长期患病，营养不良，体质虚弱及出现多种合并症。所以在术前采取积极纠正营养不良、改善心功能及预防并发症进一步发生及恶化。待病情平稳后积极采取外科手术治疗措施。在术中10例二尖瓣置换术采用心脏不停跳技术，避免了再灌注损伤的发生，降低了心排量综合症的发生[5]。另外也可对于单纯二尖瓣狭窄、中度狭窄、瓣口面积0.8～1.2cm2，无明显关闭不全，无房颤与血栓也可以选用经皮球囊导管瓣膜扩张介入成形术显微外科方式。对主动脉瓣病变3例患者施行置换术采用主动脉根部横切口，专用主动脉瓣缝线带垫片间断褥式或单纯间断缝合法也降低了心功能的损伤。50岁以上中老年患者病程往往长达数十年，瓣膜病变重，瓣膜成形困难，人工瓣膜替换术仍是治疗的主要手段[6]。但是由于风湿性心脏瓣膜病合并恶病质患者自身状况不良，体质虚弱、合并症增多。因此选用外科手术治疗时其死亡率较高，所以要依据患者的综合情况谨慎选择诊疗措施。而在平常生活中要多给予患者生活指导，切忌暴饮暴食，适当控制摄入液体量，减少心功能负荷；对术后患者要适量使用利尿剂、强心及扩血管药物，进一步改善心功能，提高术后生活质量，延长生存期。

参考文献

[1]陆再英，钟南山，内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2009.5:303-324.

[2]KatzAM,KatzPB.DiseasesoftheheartinworksofHippocrates,BrHeartJ,1968.24:256.

[3]季乃军，方宗桥，王成尧，等.心脏恶液质综合征诊断的改良研究.河北医学.2000.6（4）：295.

[4]雷镇海，季乃军，梅益斌，等.慢性风湿性心瓣膜病合并心脏恶病质综合分征78例临床分析[J].浙江中医学院报.2004.1.28.(1).

[5]张剑平，王忠明，凌庆,等.心脏不停跳重症二尖瓣替换术六例[J].中国胸心血管外科杂志.1998.3(5):148.

[6]徐根兴，萧明第，薛松，等.中老年心脏瓣膜病的外科诊疗体会[J].中华医学实践杂志.2004.1.3.