肺栓塞患者的临床护理浅谈

肺栓塞患者的临床护理浅谈

沈加云

沈加云（黑龙江省尖山农场医院161444）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）35-0296-02

【摘要】肺栓塞是肺动脉床阻塞的一种疾患，团块——例如流动的血栓——聚集在肺动脉分支处，进而部分或全部堵塞肺动脉分支。这会致使通气与血流的比例失调，造成低氧血症和肺内分流。目的讨论肺栓塞护理。方法配合治疗进行护理。结论遵医嘱给予肝素，静脉推注或者持续性静脉滴注。经常性监测血凝状况。有效的肝素治疗会将部分凝血致活酶时间提高至正常水平的2～2.5倍。

【关键词】肺栓塞护理

肺栓塞是肺动脉床阻塞的一种疾患，团块——例如流动的血栓——聚集在肺动脉分支处，进而部分或全部堵塞肺动脉分支。这会致使通气与血流的比例失调，造成低氧血症和肺内分流。

其预后多样。尽管肺栓塞会造成肺梗死，但轻微时不会出现任何症状，如果发生巨大的栓塞(肺循环阻塞超过50％)，则会造成猝死。

(一)病理生理学

大多数肺栓塞患者是由腿部静脉起源的血栓(血凝块)移动引起的。一半以上的这种血栓发生于腿部深层静脉，通常会产生许多血栓。另外，少数起源于骨盆、肾脏和肝静脉，右心以及上肢。

肺栓塞很少来源于其他类型的栓子，包括骨骼、空气、脂肪、羊水、组织细胞或者是针、导管的一部分或者滑石粉(来源于药物滥用者将口服药用作静脉注射的情况下)等其他外来物体。

肺栓塞的发病危险性与以下因素相关，包括迁延不愈的慢性肺部疾患、心力衰竭或者心房颤动、血栓性静脉炎、真性红细胞增多症、血小板增多症、心脏停搏、去纤维性震颤、心电复律、自身免疫溶血性贫血、镰刀细胞性疾病、静脉曲张、近期手术、年龄大于40岁、骨髓炎、怀孕、下肢骨折或者外伤、烧伤、肥胖、血管损伤、癌症以及服用激素避孕的人群，这些因素会增加其发病危险性。

(二)并发症

肺梗死(肺组织坏死)。

血栓扩大。

肝充血和坏疽。

肺脓肿。

休克。

急性呼吸窘迫综合征。

大片肺不张。

静脉负荷过度。

通气与血流比例失调。

死亡。

(三)临床症状

当你开始临床检查时，你会发现患者出现心动过速、呼吸困难、胸痛和呼吸急促。

如果已经发生了循环衰竭，患者会出现软弱无力、速脉和低血压。

患者的病史可能会揭示一些诱发因素。

患者可能会主诉急性气短，伴有胸膜炎性和心绞痛样的疼痛。

这些症状的严重性取决于肺组织损害的广度。由较小或是碎片状栓子引发的症状和体征主要取决于它们的大小、数量和发生部位。如果栓子完全阻塞了主肺动脉，可能发生心脏停搏。

患者可能会出现低热。

望诊中，你可能会注意到咳嗽有痰，可能会产生淡血色痰。

少数情况下，你可能会发现胸部固定、大量咯血、腿部水肿，有大栓子时发绀、昏厥、颈静脉怒张。

如果你观察到患者坐立不安，这是缺氧体征，表明患者可能循环衰竭。

触诊发现肢体温暖的触痛区域，可能是栓塞部位。

听诊时你可能在栓塞部位听到短暂的胸膜摩擦音和湿啰音。

也可听到第3、4心音构成的奔马律，以及第2心音肺动脉成分增强。

胸梗死的患者，其可能会有心脏病史和左侧心力衰竭病史。患者可能会主诉突发的胸膜刺痛，伴随进行性呼吸困难。

(四)诊断性检查

动脉血气分析有时会显示呼吸性碱中毒、低氧血症以及动脉与肺泡氧差扩大。

胸部X线有助于排除其他肺部疾患，尽管在肺栓塞后的1～2h内它并不是决定性的。还可看到肺不张的区域、抬高的膈肌、胸膜渗出、肺动脉突出，特征性楔形渗出提示肺梗死。可能会观察到窦性心动过速和非特异性ST改变。70％的肺栓塞患者的心电图异常。

心电图有助于鉴别诊断肺栓塞和心肌梗死。

酶联免疫试验作的D-二聚体可以用于排除深部静脉栓塞。

肺灌注扫描(闪烁扫描)可以显示肺部的栓子，通气扫描(通常用肺灌注扫描进行)可以确诊。

肺血管造影显示肺血管充盈缺损或者是血流骤然终止，这两者都表明肺栓塞。这是最明确的诊断手段，但是这种方法仅用于其他诊断方法不能确诊的情况。抗凝治疗对患者的危险性极大。

如果患者有胸膜渗出，胸腔穿刺可以排除肺炎的一种征象——脓胸。

(五)治疗

治疗的目标就是维持心血管和肺脏的功能，直到阻塞物消失，并预防复发(大多数栓塞患者会在10～14d内痊愈)。

血栓栓塞的治疗方法通常包括必要的吸氧治疗以及用肝素进行抗凝血治疗以阻止新的血栓形成。使用肝素的患者需要每天或者经常性的凝血功能检查(部分凝血致活酶时间)。低分子量肝素已经成功地使用于肌内注射。根据患者自身的危险因素及病因学，可以6～12个月或者更长时间给予苄丙酮香豆素(华法林)。应该每天监测患者的国际标准化率(Internationalnormalizationratio)，随后可半个月监测1次。

如果患者发生大面积的肺栓塞和休克，应该使用尿激酶、链激酶或者组织纤溶酶原激活物进行纤维蛋白溶解治疗。最初这些溶解血栓剂在12～24h内溶解血栓。7d后，这些药物溶解血栓的程度与肝素单独作用时一样。

如果栓子导致低血压，患者就需要使用血管收缩药。脓毒性栓子需要抗生素治疗，而不是抗血栓药物，并且要评估感染物的来源，大多数来源于心内膜炎。

如果患者不能使用抗血栓药物，或者是在抗血栓治疗过程中反复形成栓子，那么就应该实行腔静脉过滤器手术。

为了预防手术后血栓的形成，应该在术后为患者使用腿部的静脉压迫设备。

如果患者是脂肪栓塞，需要进行氧疗。患者可能也需要进行机械通气、给予皮质激素，若出现肺水肿则给予利尿药。

(六)护理措施

按照医嘱，给予患者鼻导管或面罩吸氧。如果患者呼吸困难加重，检查他的动脉血气水平。如果呼吸严重受损，要按照医嘱进行气管内插管并辅助通气。

遵医嘱给予肝素，静脉推注或者持续性静脉滴注。经常性监测血凝状况。有效的肝素治疗会将部分凝血致活酶时间提高至正常水平的2～2．5倍。

在肝素治疗期间，严密观察鼻出血、瘀斑以及其他非正常出血征象。检查患者的粪便以发现隐蔽的出血。不要进行肌内注射。

在患者情况稳定后，鼓励他多运动，帮助进行等量、等级的运动。检查他足部的温度和颜色以监测静脉状况。不要对他的腿部进行有力的按摩，这样会造成血栓脱落。

使用抗血栓的袜子以促进静脉回流。

观察溶栓治疗可能的并发症，包括胃出血、中风和出血。

如果患者出现胸膜痛，给予他医嘱中的止痛药。

帮助患者进行转移注意力的活动，以促进休息并减轻焦躁不安。

参考文献

[1]周美华，倪新海.52例急性肺栓塞溶栓治疗的护理[J].中日友好医院学报，2001，15(4)：232.

[2]孙国珍,冯婕,刘扣英.肺栓塞的临床护理[J].实用临床医药杂志,2005年02期.