甲状腺手术患者术后护理

甲状腺手术患者术后护理

刘银萍

刘银萍（黑龙江省漠河县人民医院165300）

状腺的功能主要是合成、储存和分泌甲状腺激素。基本结构单位是滤泡，含有可分解甲状腺激素的甲状球蛋白胶体。甲状腺激素参与调节人体各种组织的正常代谢，促进人体的正常生长发育。

[护理诊断]

1.有窒息的危险与以下因素有关：①术后并发切口内出血或形成血肿压迫气管；②术前病人的甲状腺肿物较大，长期压迫气管软骨环引起软化，术后失去周围组织的支撑而出现气管塌陷；③与手术损伤和气管插管所致的喉头水肿；④术后病人惧怕切口疼痛不敢咳嗽，导致粘稠的痰液堵塞于气管；⑤双侧喉返神经损伤后导致声带麻痹，严重的出现气闭。

2.潜在并发症甲状腺手术后常见的并发症有：切口出血、神经损伤(包括喉返神经、喉上神经内侧支和喉上神经外侧支损伤)、低钙血症所致的手足抽搐、甲状腺危象等。

3.疼痛与手术切口、血肿形成、术后过度活动、不适当的体位和吞咽有关。

4.知识缺乏—缺乏术后康复方面的知识与病人从未患过此病及未经历过此类手术有关。

[预期目标]

1.病人能保持正常的呼吸型态，表现为平静的呼吸和呼吸道通畅。

2.病人术后未发生并发症或并发症被早期发现和处理。

3.病人知道引起疼痛的原因和疼痛加重的诱因，能主动采取一些能够减轻疼痛的简单措施，自诉疼痛减轻／消失。

4.病人／家属可讲述甲状腺手术后的护理知识和注意事项。

[一般护理措施]

1.体位血压平稳后取半卧位，即床头抬高45°，以利于伤口的引流。保持呼吸道通畅，鼓励深呼吸，告诉病人有痰时应咳嗽、排痰，而不是必须常规咳嗽。告诉病人要尽量少说话，让声带和喉部处于休息状态，床旁常规放置气管切开包、吸痰设备、供氧设备等，以便于采取急救措施。

2.监测生命体征，观察病情30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，直至平稳，以便及时发现并发症。心率较快者可服用普萘洛尔，当超过110次／分钟，应静脉滴注普蔡洛尔5mg。

3.继续服用碘制剂服用方法为每日3次，自15滴开始逐日每次减少1滴至每次3滴为止；或每日3次，每次10滴，连服7日。也有主张术后不再服用碘剂。术前采用普萘洛尔准备者，术后要继续服用4-7天。

4.颈部情况的观察切口有无渗血，有无声嘶、呛咳等症状，有无手足抽搐等。指导病人使用放松技术，保护切口，避免颈部弯曲／过伸和快速运动。有意外情况时及时报告医生。

5.切口引流的护理伤口内的硅胶管最好接负压吸引装置.以保持引流的通畅.并需注意观察引流液的色、量，一般应在24小时之内拔除。

6.饮食术后6小时若无呕吐，可进温、冷流质，同时观察饮水时有无呛咳。当因切口疼痛无法进食者，可在进食前30分钟给予止痛剂。第2天可进半流质。

7.告诉病人若有以下情况，应立即报告医生：口角、四肢感觉异常为低血钙的表现；切口红、肿、热、痛、切口裂开，呼吸、声音的改变可能是切口感染、血肿的症状／体征；体温高、脉快而弱、烦躁不安可能是甲状腺危象的症状／体征。

[并发症的观察和护理]

1.呼吸困难和窒息可造成病人突然死亡，是术后最为严重的并发症。多发生在术后48小时之内。

原因有：①手术中止血不彻底或血管结扎线脱落，导致切口内出血或形成血肿，压迫气管；②术前病人的甲状腺肿物较大，长期压迫气管软骨环，引起软化，术后失去周围组织支撑出现气管塌陷；③喉头水肿；④术后的病人由于惧怕切口的疼痛，不敢咳嗽，痰液堵塞于气管所致；⑤双侧喉返神经损伤后声带麻痹可导致严重的呼吸道梗阻。

临床表现为进行性呼吸困难、烦躁不安、紫绀甚至窒息。

若发现因切口出血压迫气管者，应立即打开敷料，检查切口，剪开切口的缝线，敞开切口予以止血。一若难于止血则需根据情况行气管切开或气管插管，病情好转后再进入手术室做进一步的处理；颈前明显肿胀或喉头水肿者，可迅速静脉滴注20%甘露醇250ml，同时滴入氢化考地松100-200mg,呋噻米10-20mg，以减轻肿胀和水肿；有时可以避免气管切开；对于表情烦躁、口唇青紫的病人，应立即吸痰或协助病人将痰咳出，无效时可作气管插管或气管切开。其他原因造成的气道堵塞，均应先做气管切开，然后再做进一步的处理。

2.切口出血术后伤口出血多数发生在24-48h内。常由于剧烈咳嗽、呕吐或活动等原因，使颈部血管内压升高，引起血管结扎线脱落或甲状腺切面止血不完善所致。

病人通常出现颈部肿胀、皮下淤血或呼吸窘迫或呼吸困难，严重者可发生窒息。有的病人可有大量鲜血从引流管流出，甚至可造成失血性休克。有的病人，由于引流管被凝血块堵塞，引流口不见出血，但呼吸道受压更为严重。此种情况往往容易被忽视。一术后伤口一旦发生出血，应当采取紧急措施，当机立断，分秒必争，在床旁迅速敞开伤口，清除血块，解除压迫。然后送人手术室，重新进行止血。

为防止术后出血的发生，在护理中应注意以下问题：①术后取半卧位，有利于伤口引流，床边常规放置拆线包。②24小时内常规冷敷颈部切口(相当于甲状腺窝的部位)，并告诉病人应卧床休息，减少颈部活动，避免剧烈咳嗽、呕吐及说话过多，以消除出血的诱因。③术后24-48小时内应加强对颈部伤口、呼吸和颈围的观察，有引流物者保持引流通畅，发现异常及时报奔手术医师进行处理。

3.声音嘶哑、失音喉返神经在术中被钳夹、误切或误扎常引起声音嘶哑、失音，术中常可立即发现，并应做相应的处理；双侧损伤者常需要进行手术修补，重新吻合神经。在术后2-3日出现症状者，多因血肿压迫或瘢痕粘连、牵拉所致，单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑；双侧姆炸为失音、呼吸困难或窒息，常需要先做气管切开。

对于已有喉返神经损伤的病人要做好安慰解释工作，一侧损伤可由对侧代偿，6个月后发音可逐渐好转；术后1年左右声带麻痹仍未恢复者常需要行喉返神经探查术。

4.误咽、音调降低为喉上神经损伤所致，并不少见，但常被忽视。喉上神经内侧支位置较高，支配喉部及声门部粘膜的感觉。损伤后可导致误咽，进食尤其是饮水时，喉部的粘膜感觉消失，食物进入气管内而引起呛咳；若喉上神经外侧支损伤，环甲肌麻痹，声带松弛，表现为音调降低，但不引起误咽。

一般经针刺、理疗后症状可明显缓解。对于呛咳的病人应取坐位或半坐位进食，试给半流或干食，吞咽不可太快，以避免饮水时误吸。

5.甲状腺危象病因不明，可能与术前准备不足、甲亢症状未得到控制的情况下即忙于手术而诱发。

临床症状常出现于术后的12-36小时内，表现为高热、脉快(高于120次／分钟)而弱、烦躁不安甚至澹妄、昏迷；有时伴有呕吐、腹泻。临床虽然不多见，但危险性极大，若不进行积极有效的治疗，病人往往因心功能衰竭而死亡。

甲状腺危象患者的前驱症状为高热(39℃左右)，脉快(100-110次／分钟)、收缩压升高(较术前高2.7kPa)。因此要严密观察病人的情况，对于可疑的病例要及时报告医生并做相应的处理。

预防是治疗的关键。术前要稳定病人的情绪，做好药物准备的护理工作，术后要继续服用碘剂，一旦出现甲状腺危象的症状可做以下处理：①降低循环中甲状腺激素的水平：立即口服或经胃管给予甲基硫氧嘧啶，首剂600mg,200mg/次，每日3次；若用他巴唑则首剂60mg,20mg/次，每6小时1次，以阻断甲状腺激素的合成。口服卢戈氏碘溶液，首剂40-60滴，以后30滴／次，每6小时1次。对于危急的病人可用10%碘化钠loml溶于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，24小时可给予20-30ml，以抑制甲状腺激素的释放；②降低周围组织对甲状腺激素一儿茶酚胺的反应。肌注利血平可使组织中储存的儿茶酚胺耗尽。可使病人的心率、情绪等症状好转，剂量为1-2mg,每4-6小时一次；病人若心功能良好，可服用普萘洛尔40-80mg,每4-6小时一次，可使心率减慢，体温下降，精神症状和循环症状改善；③肾上腺激素的应用，每日可以氢化考地松200-400mg或地塞米松10-20mg做静脉滴注；④辅助措施：物理降温或人工冬眠，补充水、电解质、能量、维生素，及时给氧。病人若经以上的处理后36-72小时仍未好转者预后较差。

6.手足抽搐发生率为8%，多因甲状旁腺被误切、挫伤、血供障碍所致。甲状旁腺分泌不足或缺乏，钙自骨中释放和在肠道中吸收均减少，血钙严重降低可达2mmol/L(8mg/dl)以下，神经肌肉兴奋性增高，产生手足抽搐。一般在术后的2-3日内出现症状。轻症则仅有面部、唇或手足麻木、强直感。检查Chvostek征(以手指轻叩耳前的面神经部位，可诱发同侧面肌或口角抽动)和Trousseanu征(将袖带式血压计置于前臂并充气至收缩压水平，维持3分钟，腕部痉挛为阳性)阳性。2-3周后残留甲状旁腺可逐渐起到代偿作用，缓解临床症状，重症病人可有面肌和手足的疼痛性痉挛，肘、腕及掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，呈鸡爪状。一天可发作多次，严重者可引起喉肌及隔肌痉挛或窒息死亡。

应限制患者进食含磷较高的饮食，如瘦肉、蛋黄、乳品，以减少钙的排出。多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。抽搐发作时可立即使用10%葡萄糖酸钙或5%乳酸钙10-20ml缓慢静脉注射，一般可使痉挛缓解。症状较轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙片，每次2-4g,一日3次，并加服维生素D2，每日5万-10万单位，以促进钙在肠道的吸收。症状较重者服用双氢速固醇(ATIO)是最为有效的治疗，可迅速提高血钙，从而降低神经肌肉的应激性。注意要每周测血钙、尿钙1次，防止高钙血症或尿钙过高，并发泌尿系结石；同种甲状旁腺移植，也有一定的疗效。

参考文献

[1]寇贺荣.56例甲状腺功能亢进患者的围术期护理[J].中国医药导报;2009年27期.

[2]马敏.甲状腺动脉栓塞术患者的护理.中华护理杂志，2001，36（10）：749.4.