双套管持续冲洗引流联合医用蛋白胶封堵瘘口在肠外瘘救治的运用

双套管持续冲洗引流联合医用蛋白胶封堵瘘口在肠外瘘救治的运用

刘兴东赖景奎曾鹏张得春熊昌玖郝玉英

刘兴东赖景奎曾鹏张得春熊昌玖郝玉英

(四川省成都市彭州市人民医院普外科四川彭州611930)

【摘要】目的：探讨肠外瘘患者放置腹腔双套管持续冲洗引流并联合纤维蛋白胶封堵肠外瘘瘘管的可行性及安全性。方法：回顾近三年来我院20例肠外瘘病人进行以瘘管内置双套管冲洗引流、纤维蛋白胶封堵为主的综合性治疗效果及成功率。结果：纤维蛋白胶封堵20例肠外瘘，其中低位直肠切除吻合口瘘10例，小肠结肠吻合口瘘2例，小肠损伤后瘘3例，胃肠吻合口瘘4例愈合，胰十二指残端瘘1例失败。结论：应用双套管持续冲洗引流并联合纤维蛋白胶封堵瘘管治疗肠外瘘具有安全有效，简单易行，创伤小，住院时间短的优点，特别适用于低位直肠吻合口瘘。

【关键词】肠外瘘；双套管；医用蛋白胶；封堵；引流

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）16-0154-03

Medicalfibringluewithdoublecasingcontinuousirrigationanddrainageinmanagementofenterocutaneousfistula

LiuXDLaiJKZengPZhangDCXiongCJHaoYY(PengzhouPeople'sHospital,Chengdu,Sichuan611930

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheintestinalfistulaplacementceliacdoublecasingcontinuousirrigationanddrainagecombinedwithfibringlueclosureofenterocutaneousfistulafistulafeasibilityandsafety.MethodsRetrospectivepastthreeyearsinourhospital15casesofintestinalfistulapatientsafetyandfeasibilityoffistuladrainagebuilt-indualflushcasing,fibringluepluggingbasedcomprehensivetreatment.Results20casesoffibringlueclosureofenterocutaneousfistula,includinglowrectalresectionanastomoticleakage10cases,intestinalcolonicanastomoticfistula5cases,4casesofgastrointestinalanastomoticfistula,and1caseofpancreaticduodenalstumpfistulafailure.ConclusionApplicationofdoublecasingadvantagecontinuousirrigationanddrainagecombinedwithfibringlueclosureofenterocutaneousfistulafistulatreatmentissafeandeffective,simple,shorterhospitalstay,andisespeciallysuitableforlowrectalanastomoticfistula.

【Keywords】Enterocutaneousfistula;Doublecasing;Medicalfibringlue;Closure;Drainage

肠外瘘是胃肠道手术后严重的并发症之一。肠瘘治疗的关键在于早期诊断，采取合理有效的引流方式控制感染，加强肠内外营养支持，纠正水、电解质、酸碱紊乱等内稳态失衡为主要内容的综合性个体化治疗[1]。20世纪70年代前，早期确定性手术被认为是肠外瘘的首选治疗措施，但其失败率很高(80％)，病死率达50％～6o％。2O世纪70年代以来，由于肠外营养在临床的成功应用，以及救治策略的改变，经多年的临床实践与摸索，把充分引流、控制感染、营养支持作为肠外瘘发生后第一治疗措施[2]。如果患者的营养得到根本改善，感染得到有效控制，可考虑使用双套管冲洗引流自愈、水压、硅胶片和蛋白胶封堵等多种方法促进肠外瘘的自行愈合，若肠外瘘仍不能自行愈合，则选择等待性的确定手术治疗。纤维蛋白胶可作为一种组织封闭剂治疗肠瘘，它的使用方法简单易操作，可使用注入法、喷洒法、经内窥镜辅助导管注入等，这使得它在各种肠瘘的治疗中享有独特的潜在优势[3，4]。查阅相关文献，目前未见置入双套管冲洗引流联合纤维蛋白胶封堵的续贯性治疗在肠外瘘治疗的运用报道。我们对2012年03月-2015年03月我院运用上述方法治疗肠外瘘20例进行回顾性研究，报道如下。

1.资料与方法

1.1患者资料2012年3月～2015年3月我院收治20例肠外瘘患者应用双套管持续冲洗引流和纤维蛋白胶封堵瘘管治疗患者。20例均为手术后肠外瘘患者，男性12例，年龄38～87岁，女性8例，年龄35～65岁，平均54岁，其中低位直肠保肛吻合口瘘10例，胃肠吻合口瘘4例，小肠结肠吻合口瘘2例，小肠损伤后瘘3例，胰十二指肠残端瘘1例。

1.2治疗时机及方法

治疗时机治疗时机和封堵条件对封堵效果有直接影响。患者收治入院后通过原引流管或经B超引导经皮放置双套管行持续冲洗引流。一般在操作后一周左右形成牢固瘘道，双套管持续冲洗引流时间一般在7～10天。待冲洗出的肠液量减少，感染灶得到充分引流控制。封堵前行瘘管内泛影葡胺造影，明确瘘道的形态、位置、大小及瘘管内走行，拔除双套管，尽可能保持瘘管内肉芽创面清洁，置人硅胶输尿管导管接近肠瘘内口，沿导管匀速缓慢注入纤维蛋白胶1～2ml，同时缓慢退出导管，行纤维蛋白胶封堵瘘管。同时嘱患者卧床休息。若封堵失败，必要时可再次放置双套管冲洗引流，但放置位置不可超过原深度，笔者一般放置位置较原位置短2～3cm。如一次堵塞不成功，可以多次反复应用。如果瘘道相对表浅，则可拔除双套引流管，经皮肤外瘘口直接注入纤维蛋白胶充填瘘道。

1.3封堵材料我们采用的白云医用蛋白胶（吻合型）。

2.结果

20例患者中19例获得成功，其中1例胃肠吻合口瘘患者封堵2次成功，1例小肠瘘封堵3次后成功，2例直肠吻合口瘘封堵2次。19例封堵成功后观察3～4天无肠液溢出及发热等症状，封堵后平均住院时间（8.5±2.5d）。1例胰十二指肠残端瘘失败，原因瘘口过大，瘘道过短，予以水压封堵后治愈。

3.讨论

肠外瘘是胃肠道术后严重的并发症之一。其病因相对较多，如患者全身情况差、术后营养不良、吻合口处组织血供欠佳、吻合操作不当、手术创伤过大等。但也可由炎性肠病、放射性损伤、肿瘤等所造成[5]。肠外瘘的出现不仅给患者带来一系列严重的病理生理改变和重度的创伤打击，同时对患者和家属以及医生本人造成精神上的巨大压力，因此必须给予及时、有效、快速的治疗处理。我们认为采用积极有效的冲洗引流和积极主动的综合治疗措施是治疗成功的关键。既往肠外瘘的引流主要采用血浆管或双管等冲洗等被动引流方式，其引流效果往往较差，感染控制效果欠佳[6]。患者因感染导致的全身消耗增加，逐步失去愈合条件而导致灾难性的后果。目前双套管持续负压冲洗较为广泛的运用于临床，其具有全天候，不间断的持续冲洗引流的特点，能够及时、彻底地排出创腔积液及坏死组织，使创面及脓腔保持高效引流，使脓腔缩小，加速创面愈合，保持瘘口周围清洁[7]，减少消化液对瘘口及窦道消化液刺激和感染，利于瘘口周围新鲜肉芽组织生长，为下一步封堵创造良好条件。

纤维胶的应用指征主要包括：窦道没有异物以及线头存在，窦道比较单一，窦道长度大于2cm，瘘口直径小于1cm，窦道内没有脓腔存在，且为管状瘘[8]。因此应用纤维胶封堵瘘管之前，都予瘘管内泛影葡胺造影，明确瘘道的形态、位置、大小及瘘管内走行，及瘘口周围有无脓腔等[9]。医用蛋白胶主要以氰基丙烯酸正辛脂为主体胶，其在室温下与生物体组织迅速发生聚合反应，在纤维蛋白酶原和血凝酶的共同作用下能够达到有效的止血、封闭创面，硬组织粘合和封闭血管作用。我们在医用胶封堵窦道后使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子促进毛细血管再生，加快成纤维细胞生长，加速窦道被纤维瘢痕组织所充填而达到封堵瘘管的结果。虽然蛋白胶遇到组织后固化时间相对较短，但是不可一次注入过多蛋白胶，防止蛋白胶流入肠道形成肠道粘连梗阻。在我们失败的病例中由于窦道过短，导致纤维胶无法形成有效依托而失败。同时，在治疗过程中我们发现医用蛋白胶偏硬的缺点，容易脱落。必要时通过更换小号双套管缩小窦道后再次封堵，并减少患者活动，可以提高成功率。

目前国内报道使用自体纤维蛋白原封堵，达到较好效果，但是基层医院无法达到这样条件，运用医用蛋白胶封堵瘘口仍然是一种相对较好方法。与传统的治疗方法相比，联合应用双套管持续冲洗和纤维蛋白胶封堵瘘管治疗肠外瘘能够较少住院费用，缩短住院时间，减少创伤，避免二次手术可能，具备安全有效、操作简单的优点，但是仍然需要大样本病例进一步研究完善其救治成功率及安全性。

【参考文献】

[1]黎介寿.肠外瘘(第二版).254-257.

[2]黎介寿,任建安,王革非.肠外瘘早期确定性手术的可行性[J].解放军医学杂志,2004,29(5):389-380.

[3]王新波,任建安,黎介寿.纤维蛋白胶促进肠外瘘愈合[J].解放军医学杂志,2004,29(2);164-165.

[4]朱建军,楼杰,李建阳等.内镜下医用生物蛋白胶封堵肠外瘘的临床应用[J].浙江医学,2012,34(10):808-809.

[5]沈贤,马立业.纤维蛋白胶封堵法治疗肠外瘘32例报告[J].中国实用外科杂志,2006,26(11):858-860.

[6]姜洪磊,刘武,许东等.双套管持续冲洗负压吸引法治疗术后急性肠瘘的临床分析[J].中国现代普通外科进展,2013,16(9):700-702.

[7]程志荣,彭志洋,耿忠泽等.开放式双套管持续低负压引流治疗肠瘘合并腹腔感染(附29例报告)[J].实用临床医药杂志,2012,16(9):35-37.

[8]叶建东,黄维贤,郎建华.纤维蛋白胶封堵瘘管治疗肠外瘘6例体会[J].中国中医药咨讯,2010,02(2):76.

[9]张效志.纤维蛋白胶治疗肠外瘘临床应用[J].实用医技杂志,2006,13(7):1211-1212.

课题基金：成都市青年基金，项目编号（2014056）