急性高血容量血液稀释联合硝酸甘油控制性降压用于脊柱前路手术的临床应用研究

急性高血容量血液稀释联合硝酸甘油控制性降压用于脊柱前路手术的临床应用研究

李永兰

李永兰（宜宾矿山急救医院麻醉科四川644501）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0011-02

【摘要】目的观察急性高血容量血液稀释联合硝酸甘油控制性降压用于脊柱前路手术的临床疗效。方法将60例择期脊柱前路手术的病人按随机性原则分为A、B、C三组各20例。三组于术前均输注林格氏液及4%琥珀明胶，其中C组为快速大量输注方式；B、C组同时以平均动脉压（MAP）基础的70%目标，经微量泵静脉输入硝酸甘油控制性降压；结合MAP、HR、及CVP各指征变化调节用药速度，手术结束后停止降压；若术中出现Hb<80g/L,Hct<25%时予以输入红细胞悬液，术中连续监测MAP、HR、心电图（ECG）、CVP、呼末二氧化碳（PeTC02）及血氧饱和度（SP02），分别于术前，术后及术后24小时测Hb、Hct和Plt，记录术中出血量，输血量，尿量，及输液量。结果B、C两组手术时间及术中出血量明显少于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。T2A、B两组患者HR较T1明显增快（P<0.05）；而C组病人HR无明显变化（P>0.05）,T3时B组病人MAP较T1升高（P<0.05）；C组病人CVP与T1比较有明显升高(P<0.05),A、B两组病人CVP无明显变化（p>0.05）。三组患者T2及T3的Hb、Hct、Plt均较T1显著降低（P<0.05）。结论通过急性高血容量血液稀释与硝酸甘油控制性降压在脊柱前路手术中联合应用，可减少患者术中出血量，缩短手术时间，同时对血流动力学等未见明显影响，是一种安全有效的临床保护方法。

【关键词】急性高血容量血液稀释；硝酸甘油；控制性降压；脊柱前路手术

脊柱手术因出血量大，手术视野不清而成为外科手术中危险系数较高的类型之一[1]，所以在行复杂脊柱手术的同时，如何有效的减少出血量，提供清晰的手术视野，是医生需要重视的问题，本文总结临床60例脊柱前路手术经验，发现通过急性高血容量血液稀释(AcutehypervolemichemodilutionAHH)与硝酸甘油控制性降压（controlledhypotensionCH）的联合应用，可有效减少患者术中出血量，缩短手术时间，并能提供清晰的手术视野，进一步减小了发生医疗事故的几率，可节约用血；现报告如下：

1资料与方法

1．1一般资料选取2010年3月至2011年11月间收治的行脊柱前路手术患者60例，ASAⅠ-Ⅱ级，病人全部是男性，年龄在23-56岁之间，平均年龄（34±3.4）岁，体重在47-73Kg之间，平均（57±5.2）Kg,所有患者均无心、肾、肝等脏器功能障碍及凝血功能障碍，血常规检测：Hb≥120g/L，Hct≥0.35％.按照随机性原则分为A、B、C三组各20例，三组在性病，年龄，体重等方面相比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者于手术开始前予以苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5mg肌肉注射，患者入室后建立静脉通路，常规监测ECG、BP、HR、SPO2、PeTC02。全麻麻醉诱导：咪唑安定0.1-0.2mg/kg、维库溴铵0.06-0.08mg／kg、丙泊酚1-2mg／kg、瑞芬太尼0.2μg/kg，气管插管后行机械通气，使呼气末PETC02维持在30mmHg-40mmHg之间；（4）微量泵持续输注丙泊酚100-150ug／kg/min、瑞芬太尼0.5-1ug/kg/min维持麻醉，必要时可用七氟醚，术中间断追加维库溴铵0.08mg／kg维持肌松；行右颈内静脉和桡动脉穿刺术，连通检测仪器检测CVP指征并通过导尿管检测尿量，

1.2.2AHH及CH方法静脉通路通畅建立后，A组予以输注林格氏液及4%琥珀明胶，输液速度：10mL／(kg?h)；B组在A组基础之上通过微量泵静脉输入硝酸甘油进行控制性降压，输注速度：0.8μg/(kg?min)，降压目标：MAP基础值的70%；C组则采取40mL／(kg?h)的输液速度输注林格氏液及4%琥珀明胶并以0.8μg/(kg?min)输注速度通过微量泵静脉输入硝酸甘油进行控制性降压，目标值同样为MAP基础值70%，根据监测MAP、HR、CVP指征来控制用药速度，术毕停止降压；若术中出现Hb<80g/L,Hct<25%时予以输入红细胞悬液。

1.3观察指标术中不间断监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、中心静脉压（CVP）、呼末二氧化碳（PeTC02）及血氧饱和度（SP02），于手术前（T1），手术开始1h后（T2）及手术结束后24小时（T3）抽血测血红蛋白（Hb）、红细胞比积（Hct）和血小板（Plt），记录术中出血量，输血量，尿量，及输液量

1.4统计分析所有数据均采用SPSS15.0统计分析软件包处理,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05表示具有统计学意义。

2结果

2.1手术时间及总出血量B、C两组在总出血量及手术时间方面明显少于A组，差异具有统计学意义（p<0.05）。详见表1

表1三组手术时间、术中总出血量及术后24小时引流量相比较

注：B、C两组在总出血量及手术时间方面明显少于A组，差异具有统计学意义（p<0.05）

2.2不同时间段Hb、Hct、Plt相比较A、B、C三组患者于T2，T3Hb、Hct、Plt均显著降低（p<0.05），详见表2

表2不同时段三组Hb、Hct、Plt相比较

注：三组患者于T2，T3Hb、Hct、Plt较T1相比较均显著降低（*p<0.05）

2.3血流动力学T2时间段内，A、B两组患者HR相比T1及C组增快显著（p<0.05），而C组病人HR在所有时间段均无明显变化（p>0.05）；B、C组患者MAP在T2时明显较T1降低（p<0.05）；C组病人CVP与T1相比虽升高但未见显著统计学意义（p>0.05），A、B两组病人CVP无明显变化（p>0.05）。详见表3

表3不同时段三组血流动力学相比较

注：三组在T2，T3与T1相比HR、MAP差异（*p<0.05），CVP差异（p>0.05）。

3讨论

控制性降压（controlledhypotensionCH）是指临床应用综合方法在患者麻醉状态下，人工调控平均动脉压至基础值70%来达到减少术中出血的方法[2]。自1962年gordner等首次临床运用以来，已有近50年历史，随着科技及临床技术的不断进步，目前降压技术及所选用药物都有了长足进步，但目前存在的问题是行控制性降压的同时可能会导致脑血供不足和脑缺氧，而降压药物和降压程度的选择又影响着脑氧供需平衡变化，这也是麻醉医师面临的一项重要课题，本研究所采取急性高血容量血液稀释与硝酸甘油控制性降压联用，其中硝酸甘油可直接作用于血管、心肌组织，使平滑肌松弛，全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，从而达到减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧，进而起到降压的效果。并在实施AHH的同时，来保护心脏功能不受损伤，在脊柱损伤患者中[3]，往往因手术体位，损伤部位差异，而导致心，肾等脏器及动脉处于压迫状态，故在手术前进行急性高容量血液稀释可改善血液流变学，增加心输出量，促进微循环灌注，还可以增加心区前负荷，以补充使用麻醉诱导剂所引起的相对血容量不足，维持循环稳定[4]。

结合本研究60例病例观察，A，B，C三组在手术前血常规及血流动力学均无明显差异，但当实施AHH与CH联用即手术开始1h后，通过表3可以看到A、B两组患者HR相比T1及C组增快显著（p<0.05），而C组病人HR在所有时间段均无明显变化（p>0.05）；B、C组患者MAP在T2时明显较T1降低（p<0.05）；C组病人CVP与T1相比虽升高但未见显著统计学意义（p>0.05），A、B两组病人CVP无明显变化（p>0.05），则说明本研究所采用的方法可有效降低HR，并对CVP无明显影响，从而可以进一步减小因血容量过度充盈而发生肺水肿，甚至心衰的可能几率，证明AHH与CH联用的安全性及有效性，表2中Hb、Hct、Plt无论是T2或是T3，都明显低于T1，考虑与所选用等张血浆代用品4%琥珀明胶有关，虽与以往常用血浆代用品6%羟乙基淀粉（贺斯）相比，4%琥珀明胶对血小板凝血机制影响方面具有优势，但有文献报导[5],当血液稀释至32%-49%的情况下，4%琥珀明胶亦会对凝血功能产生负作用，从而影响其作用机理。

综上所述，本文采用急性高血容量血液稀释与硝酸甘油控制性降压在脊柱前路手术中联合应用，可减少患者术中出血量，缩短手术时间，同时对血流动力学等未见明显影响，是一种安全有效的临床保护方法，值得临床推广。

参考文献

[1]孙丽娜，田广利，王静.急性高容量血液稀释及其联合控制性降压对老年患者血乳酸及氧化指标的影响[J].河北医科大学学报，2011，32（1）：34-37.

[2]陈蕙.急性高容量血液稀释联合控制性降压在脊柱手术中的应用[J].海南医学,2009,20(3)：37-38.

[3]乔辉，张军，梁伟民.急性高容量血液稀释用于神经外科手术患者的可行性与安全性[J].中华医学杂志,2011,91（31）：2630-2633.

[4]袁飞.急性高容量血液稀释用于神经外科手术患者的可行性与安全性[J].实用临床医药杂志，2012,16(5):90-92.

[5]阮进光，项燕，李玉红.急性超容血液稀释对丙泊酚靶控输注下意识消失和意识恢复EC50的影响[J].中华急诊医学杂志,2011,20(5):535-537.