人工肱骨头置换治疗老年人肱骨头粉碎性骨折的疗效分析

人工肱骨头置换治疗老年人肱骨头粉碎性骨折的疗效分析

刘东光陈环球赖欢乐曾杏新赵文雅

刘东光陈环球赖欢乐曾杏新赵文雅（阳江市人民医院外三科广东阳江529500）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0199-01

【摘要】目的探讨人工肱骨头置换术治疗老年人肱骨头粉碎性骨折的疗效。方法对于2008-2011年我院12例肱骨头粉碎性骨折性肱骨头置换手术的患者，采用改良的半关节成形术评分系统进行疗效评价。结果12例患者均获得随访，平均时间为18个月。患肩2例轻微疼痛；肩关节平均外展105°（90～115），前屈95°（85～105），外旋35°（30～40），内旋65°（60～70），优良率为83.3%。结论肱骨头置换是治疗肱骨头粉碎性骨折的有效方法之一。

【关键词】人工肱骨头置换肱骨头骨折骨折

肱骨头骨折,无论伴或不伴脱位,都很难治疗。保守治疗无法早期进行功能锻炼,常导致关节僵硬,切开复位需广泛剥离软组织,从而加重对肱骨头血运的破坏,增加肱骨头坏死的危险,我院自2008年至2011年12例老年人肱骨头粉碎性骨折患者行肱骨头置换,效果良好。

1资料和方法

1.1一般资料

自我院2008年至2011年12例肱骨头粉碎性骨折行肱骨头置换手术,手术全部由同组高年资医师完成,手术后经过相同的功能锻炼,随访由1人完成。12例患者,男7例,女5例,年龄：55-70岁,平均63岁。骨折均为解剖颈近端粉碎性骨折,8例伴有关节脱位。所有患者均为伤后1周内行手术治疗,全部使用单极NeerII型人工肱骨头假体,骨水泥固定。

1.2手术方法

患者于全麻下取仰卧位,患侧略垫高。取肩关节前方手术径路,自三角肌与胸大肌间隙进入,保护头静脉,将三角肌牵向外侧,胸大肌和头静脉牵向内侧,显露不充分时部分切断三角肌或胸大肌。显露骨折处,截骨并取出肱骨头。清除关节内所有骨折块和滑膜组织,修整肱骨骨折端,尽可能完整地保留肩袖附着点。选用大小合适的髓腔扩大器逐步扩髓,冲洗后置入髓腔塞子,注入骨水泥,插入假体,恢复肱骨的长度,并保持30°～40°的后倾角。需要肱骨粗隆截骨者,修复损伤的肩袖。冲洗关节腔,复位,将旋转肌袖及其附着的大小结节骨块用钢丝固定至假体颈部小孔及肱骨近端上。放置引流管,缝合肩胛下肌,逐层关闭切口。

1.3术后处理

术后应用颈前臂吊带将患肢固定于屈肘90°位,第1天即可开始行腕关节及手部的功能锻炼,48h后拔出引流管,开始上肢及肩部肌肉的功能锻炼,第3天行肩关节被动和辅助下的主动活动,适度外旋和前屈,同时主动活动肘关节、腕关节和手部。1周后可加大肩关节功能锻炼,尤其注意前屈、内旋和外旋锻炼,先被动活动后主动活动,角度由小到大,循序渐进,以不痛为原则,避免拉伤关节和脱位。术后2周拆线；4周后可积极主动地活动肩关节；6周后解除固定；3个月后开始有力的活动锻炼并定期复查。假体置换术后患者的功能恢复,在很大程度上归功于术后体统科学的康复锻炼治疗。

2结果

12例患者均获得随访,时间为6～30个月,平均18个月。患肩2例轻微疼痛；肩关节平均外展105°（90～115）,前屈95°（85～105）,外旋35°（30～40）,内旋65°（60～70）,采用改良的半关节成形术评分系统进行疗效评价,包括：肩部疼痛、功能恢复、肌力及运动范围,满分30分,大于27分为优,24～27分为良,18～24分为中,小于18分为差。优良率为83%。

3讨论

复杂肱骨近端骨折的治疗方法的选择取决于骨折块的移位情况、骨质疏松的程度以及骨折部位血供破坏情况[1],同时肩关节的稳定性有赖于关节囊、韧带、肌肉和骨性组织的完整性。肱骨近端发生复杂性移位骨折后,肩关节的稳定性丧失,往往难以恢复。Gibson等[2]比较了肱骨近端复杂性骨折的各种治疗方法,发现人工肱骨头置换的治疗效果明显优于其他方法。本组病例的治疗结果证实了这个论断。

肩关节半关节置换对患者的选择必须十分严格。只有那些肱骨近端骨折严重粉碎、移位、复位无望或复位后难以固定、无法早期开始功能锻炼、关节僵硬、疼痛在所难免者,尤其是肱骨头血供丧失或严重破坏、必然发生肱骨头无菌坏死者,才考虑切除无法重建或保留的肱骨头,代之以人工肱骨头,行半关节置换[3-5],Heers等[6]提出,人工肱骨头置换术治疗肱骨近端复杂骨折的指征为：①老年患者肱骨头劈裂性骨折；②Neer四部分骨折伴移位；③老年患者骨质量差的三部分骨折和骨折移位；④老年患者复杂压缩性骨折超过肱骨头关节面的40～50%；⑤无法进行内固定的解剖颈骨折。当然,如果肱骨近端骨折合并肩部无可修复的神经和肌肉损伤者,不能选择肩关节半关节置换,因为无法重建活动功能。

目前,人工肩关节假体有骨水泥假体和压配型假体两种[7-8]。由于肱骨近端髓腔呈圆形,人工假体与髓腔易发生旋转；加上肩关节为非负重关节,故笔者主张应用骨水泥假体,来获得即时稳定性和防止假体术后松动。

肩关节置换与其他关节置换相比,对于关节周围软组织张力及平衡要求更加严格,国内有学者[9]认为肩关节假体的正确植人是平衡周围软组织张力和堆持肩关节稳定的基础它包括3个方面：①适当的后倾；②适当的假体高度；③选择适当直径的肱骨头假体。同时术中要严格保护和修复周围软组织。

本组病例获得良好的功能恢复,除去手术精心操作外,很重要的原因之一是促使和鼓励患者早日开始术后功能锻炼,而且循序渐进,先被动活动,后主动活动,活动范围由小到大,尽量根据患者的不同情况制定个体化的功能锻炼计划,因此能获得良好效果。慎重选择假体、手术中精心操作以及完善的术后功能锻炼是治疗成功的关键。

参考文献

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[3]MisraA。KapurR。MaffulliN．Complexproximalhumeralfracturesinadults—asystematicreviewofmanagement．Inju—ry,2001,32：363—372．

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[5]SmithKL,MatsenFA3rd．Totalshoulderarthroplastyver—SUShemiarthroplasty．Currenttrends．OrthopClinNorthAm,1998,29：491-506．

[6]HeersG,TorchiaME．Shoulderhemi-arthroplastyinproxi—malhumeralfractures．Orthop,2001,30：386—394．

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[8]MatsenFAⅢ,RockwoodCAJr,WirthMA,eta1．Glenohumeralarthritisanditsmanagement．In：RockwoodCAJr,MatsenFAⅢ,eds．TheShoulder．Philadelphia：Saunders,1998．840—964．

[9]张建明,陈强等.人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端四部分骨折.中国骨与关节损伤杂志,2006（110）11:910-911.