区域一体化管理模式对松江区糖尿病工作的影响

区域一体化管理模式对松江区糖尿病工作的影响

徐春泽苏旭燕

徐春泽苏旭燕（上海市松江区疾病预防控制中心201600）

【关键词】区域协同糖尿病管理信息平台

【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）31-0257-01

2009年上海市松江区开始建设基于健康档案的区域卫生信息平台[1]，解决跨医疗卫生机构之间的诊疗信息和健康档案信息整合与共享，并实现相关业务区域一体化协同管理模式。从2010年起，松江区糖尿病的管理工作模式开始以区域卫生平台为基础进行变革，建立了以糖尿病管理为核心的专项医疗服务档案系统，并集成相关管理和质量控制手段，实现区域糖尿病管理从采集到整合、共享利用及管理控制的信息化，以便为区域糖尿病患者提供更好的服务。现对区域一体化管理模式对松江区糖尿病工作的影响介绍如下。

一、2010年之前的糖尿病管理工作模式

在2010年之前，我区的糖尿病管理工作内容主要为以下几点：1.发现新病人。各社区根据《中国糖尿病防治指南》中，有关糖尿病高危人群的定义，在居民健康档案中筛选出高危人群，对其进行血糖检测，从中诊断出新的糖尿病病人，然后对其建立糖尿病档案和管理卡，记录在纸质卡上。2.对病人进行上门随访。社区医生对所有糖尿病病人（包括IGR患者）都需上门随访，其内容包括问卷随访和血糖监测，并记录纸质随访卡上，每季度一次（IGR患者半年一次）。若病人不在或拒访，则需要多次上门。3.数据录入和管理。之前的建档、建卡和随访记录都是纸质卡，将这些纸质卡录入到10年之前的糖尿病管理系统中，以便统计和对病人进行管理。

二、2010年之后的糖尿病管理工作模式

2010年之后，我区在使用区域卫生信息平台后，糖尿病管理模式有了较大改变。1.发现新病人。由于疾控中心、社区卫生服务中心和二三级医院通过区域卫生信息平台紧密联合到了一起，因此在之前进行高危筛查的基础上，新病人的建档建卡渠道也可通过社区和二级医院临床诊断发现：当病人就诊时，如果临床医生诊断为糖尿病，则会直接由临床医生在卫生信息平台中建立糖尿病档案和管理卡。2.对病人进行随访。随访工作由原来单一的上门随访方式分为上门随访和临床医生随访两种：上门随访由医生直接带上平板电脑入户随访，将问卷和血糖监测内容通过平板电脑录入平台。临床医生随访则是医生在病人就诊的过程中，直接对符合随访条件的病人进行随访，并录入平台。3.数据录入和管理。建档、建卡和随访记录不需用纸质卡，直接录入电脑。各医疗单位也可直接在平台中调阅相关的病人信息（隐私部分系统自动设置保密），以及系统自动生成的各类统计数据，方便对病人进行管理。

三、新旧糖尿病管理模式的比较

通过近三年的新模式运用，相对于旧的管理模式，在使用区域卫生信息平台后，新模式对病人的管理和对医疗资源的利用上，都有了较大的改善。1.糖尿病建卡、随访的数量和质量都有所提升。由于临床医生参与了建卡和随访，使糖尿病病人的建卡人数和有效随访次数都有了较大提升。而且由于是临床医生参与建卡和随访，病人的医从性有所提高，采集数据的真实性也比上门随访更加可靠。2.新平台节约大量人力物力。临床医生参与建卡随访，可节省很多时间、人力和物力，以糖尿病病人每年四次随访为准，临床医生每随访一次，则条线医生可少一次上门随访。而且这样也可以减少打扰病人的时间。3.平台化管理模式对于数据采集的可靠性更有保障。由于平台中设置了各类逻辑判断，再加上数据直接录入平台，跳过纸质问卷这一环节，因此可避免绝大多数录入错误，保证了数据的可靠性。4.新平台数据统计和管理更完善。新的区域卫生信息平台中设置了大量实用性报表、统计功能，方便各级医务人员对病人进行管理。5.医务人员工作量透明化。平台对所有参与过随访、建卡工作的医生的工作量都有所统计，各级医疗单位会根据工作量给予医生合理劳务收入。因此，在透明化的管理之下，医生的工作积极性也普遍提高。

四、2008年至2013年糖尿病管理情况

由表1看出，2012-2013年，年均新增建卡病人5258人，年均失访病人137人；2008-2010年，年均新增建卡病人2639人，年均失访病人513人；使用新管理模式后比使用前新增建卡病人年均增加99.24％，失访病人减少274.45％。管理率和规范管理率也都有不同程度的提高。

由此可见，在新的管理模式下，我区的糖尿病管理水平有了较大提高。

表12008－2013年松江区糖尿病管理控制情况一览

指标2008年2009年2010年2011年2012年2013年

新增病人数252928392550168064604056

失访人数273675590579112162

管理率98.20%98.91%98.75%99.61%99.46%99.45%

规范管理率89.6491.05%91.23%87.83%90.27%92.02%

注：1.管理率：(实际管理病人数/应该管理病人数)*100%

2.规范管理率：（对年前已建卡的糖尿病病人在一年内有四次有血糖值随访记录的病人/年初已建档糖尿病管理人数）*100%

3.2011年为新系统试用阶段，数据未进行比较。

五、小结

通过六年来糖尿病管理情况的比较，可见区域一体化管理模式对糖尿病工作有较大帮助，全区的糖尿病管理水平也有较大提高。总之，通过近三年来的实践，区域一体化的协同管理模式得到了医生、患者以及社会各界的充分肯定，在客观上，也对提升我区的糖尿病管理水平有较大帮助。在以后的糖尿病工作中，我区将着力完善这种管理模式，促进松江糖尿病管理水平的提高。

参考文献:

[1]冯东雷,郭剑锋.基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案[J].中国卫生信息管理.2009,6(1):50-52.