完善病区药房药品管理防范差错事故

完善病区药房药品管理防范差错事故

繆云红

繆云红（江苏省南通市如东县马塘医院病区药房226041）

【摘要】目的探讨药品管理方法，规避错发，漏发药物现象。方法对我院2009～2011年的药品不良事件进行分析。结果药剂人员主观因素是发生不良事件的主要原因。结论提高药剂人员安全意识，规范操作流程是避免差错的重要保障。

【关键词】病区药房差错管理

药房是保证患者和大众用药安全的重要环节，药房及其药剂人员在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用[1]。为提高服务质量，建立以病人为中心的药学服务模式，对我院2009～2011年间的药物不良事件分析总结，报告如下：

1差错的类型及原因

1.1处方错误多为医生的原因导致，药物的浓度、剂量、剂型、用量、给药途径、给药次数弄错，与诊断不符；因忙乱造成的笔误比如：地巴唑误写为他巴唑,消心痛误写为消炎痛,丽珠肠乐误写为丽珠得乐,安痛定误写成安定,诺和锐误写为诺和灵,门冬氨酸钾镁误写为门冬洛美沙星等，都是些名称相近的药物。

1.2发放错误a.标签或外包装相似的药品发错:甲硝唑错发甘露醇，丹参粉错发为双黄连，再次核对时发现纠正。b.凭印象取药错误因盘点库存等原因药物更换位置，而凭既往印象取药导致错发药物。c.工作时不集中注意力导致发药错误；接听电话、聊天、听音乐。d.不履行职责对患者进行用药指导；很多药品的保存、使用都有特殊要求。e.忙中出错多名患者同时等药，不按操作流程执行，造成错发漏发药物.f.药名相似发放错误美洛昔康发成美托洛尔,拜糖平发成拜新同,血塞通发成血栓通等。

1.3同种药物的不同规格厂家；相同药可有不同的规格，国产与进口等不同类型也是导致发放错误的原因之一。

2防范对策

针对发生差错的原因要加强对处方进行审核，药师不但要具备系统的药学知识,还要有与临床医生建立共同探讨合理用药良好关系的能力[2];认识到发生药品差错的后果和危害性，提高岗位职责的自觉性，树立对患者高度的责任心和逐步培养自身认真细致的工作作风；从系统分析的角度去探寻差错发生的经过、条件和原因。

2.1督促处方医生加强相关药品学习，确保处方内容的真实性、准确性，这是为了确保药品调剂和发放的准确性以及药品差错的可追溯性；查对处方中配方是否合理。及时与处方医师联系提出合理化建议；电子处方也同法处理；准确无误的药品方能发药,发药取药双方签字确认。

2.2新药上架或盘点药品时外观相似、适应证不同的药品，仔细核对药品与其摆放位置后再上架，对于产品外包装设计缺陷容易导致用药差错的药品,督促药商或供货商改进外包装；加强药品有效期的管理，按先进先出原则发放、贮存、调配药品；建立复核发药制度，提高发药准确性、发药时注意核对名称、规格、数量、剂型，看清楚对药单或处方再发药。

2.3药房管理药师要联系实际工作中遇到的问题,学习现代药学及相关专业的新理论、新知识,促进药学人员知识的更新,提高专业素质；提高相关人员的思想认识，端正服务态度，增强药师的职业责任感，提高工作标准；注意易差错药品，特殊储存药品的管理；完善落实规章制度，保证正常秩序，提高服务质量，防止药品差错；对违反者给予批评和处罚，对优秀遵守者给予表扬和奖励。

2.4宣传教育为了更好地为患者服务，药学人员不仅自己要掌握药学知识，还要向患者广泛宣传常用的药学知识和药物信息，使患者对自己所用药物有所了解，避免不必要的药物相互作用和药物与食物之间的相互作用的发生，也有利于增加患者的依从性，有利于疾病治疗和预防；药师的职责应迅速从药品供应管理转变到以患者为中心，以安全、高效、经济合理用药为核心上来。

2.5前瞻性探讨医院药学的工作模式正由传统的药品保障供应转向关心病人用药效果,由被动配合临床向主动深入病房开展药学服务转换。作为直接为临床一线提供药学服务的部门,病区药房必须要积极主动地适应病区医疗事业的发展，转变工作模式,不断提高药学服务质量；这是病区药房工作发展的大方向，而运作模式在基层医院值得探讨摸索。

总结药品的发放--药品发放时要严格落实“四查十对”制度，核对准确无误后再发药；药品差错不能轻视，必须系统地加以控制，积极寻找对策，药房的药剂人员要从我做起,重视自身素质的提高。同时要取得医院的重视,改善药房的工作环境和设备,帮助减少差错的发生；总之，防范药品差错，任重而道远，要病区药房的每一位工作人员付出巨大的努力，共同致力于提高医疗质量和用药水平。

参考文献

[1]寿张轩,金雪.住院药房常见调剂差错原因及对策[J].海峡药学,2006，18(6):212-214.

[2]张晓乐,赵蕊,黄志文,等.静脉药物配置中心与现代医院药学[J].中国药学杂志,2004，39(1）:70.