剖宫产瘢痕妊娠39例临床分析

剖宫产瘢痕妊娠39例临床分析

李建伟周哲

李建伟周哲

（江苏省连云港市妇幼保健院江苏连云港222006）

【摘要】目的：分析不同治疗方案在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值。方法：2013年01月-2014年12月我院39例剖宫产瘢痕妊娠患者分为：A组：6例保守药物治疗，B组：22例药物及栓塞后清宫治疗，C组：11例手术治疗。将3组患者的治疗成功率，子宫切除率，出血量，输血量，住院日，治疗费用等情况进行比较。结果：B组的住院时间，术中出血量，输血量，住院费用与A，C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用米非司酮和MTX药物治疗及子宫动脉栓塞后清宫者，更有效，安全，经济，是剖宫产瘢痕妊娠的理想治疗方案。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；清宫；子宫疤痕妊娠病灶清除术

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）16-0040-02

Clinicalanalysisofcesareanscarpregnancyin39patients

LiJianwei,ZhouZhe.LianyungangMaternalAndChildHealthHospital,JiangsuProvince,Lianyungang222006,China

【Abstract】ObjectiveToanalysistheclinicalvalueofcesareanscarpregnancyowithdifferenttreatments.MethodsAcaseof39patientswithcesareanscarpregnancyfromJanuary2013toDecember2014wasretrospectiveanalyzedandbepidedinto3groups.GroupA:6patientswithconservativemedication;groupB:22patientswithmedicineandcurettageafterUAE;groupC:11patientswithoperation.Therateoftreatmentsuccess,uterusresectionrate,bloodloss,bloodtransfusionamount,hospitalizationdays,costoftreatmentandsoonwerecomparedinthethreegroupsofpatients.ResultsTherewasstatisticallysignificantdifferenceingroupBhospitalizationtime,amountofbleedingduringoperation,bloodtransfusionamount,thecostofhospitalizationandgroupA&C(P<0.05),ConclusionThetreatmentofapplyingmifepristone,MTX,medicineandcurettageafterUAEwasmoreeffective,safe,economical,andwasanidealtreatmentforcesareanscarpregnancy.

【Keywords】Cesareanscarpregnancy;Uterinearteryembolization;Curettage;Removalofuterinescarpregnancylesionsurgery

剖宫产瘢痕妊娠(CesareanScarPregnancy,CSP)是一种受精卵，滋养叶细胞植入子宫剖宫产瘢痕处的疾病，是一种非常罕见的异位妊娠。随着近年来剖宫产率增加,切口妊娠的发生逐年增加[1]。切口疤痕妊娠经常发生致命的情况：大出血或子宫破裂，使病人生命面临危险,最后不得不切除子宫使患者的生命得到保全，也使患者付出了丧失生育能力的代价。传统治疗有以下方式：1药物杀死胚胎2直接清宫3经腹部手术。近年来,出现了新的治疗方法:1应用米非司酮和MTX治疗及子宫动脉栓塞后再行清宫2腹腔镜下或经阴道切除子宫切口疤痕妊娠病灶,这些方法可以防止大量出血的发生,保留患者的生育能力，取得了良好的疗效,现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料收集了从2013年1月至2013年12月在我们医院治疗的CSP39例患者的临床资料。年龄从20到39岁，孕龄40～98天，剖腹产后时间1～11年，孕囊直径大小18～78mm，HCG定量185.47～45401.34mIu/mL，根据患者治疗方案分成三个小组：A组：保守药物治疗，B组：药物及栓塞后清宫治疗，C组：直接手术治疗

1.2诊断标准[2-4]符合下述三项以上可以诊断。(1)临床表现：有剖宫产手术史，有停经史或在其停经后有无痛性阴道的不规则出血,血液和尿液HCG检查结果为阳性；(2)影像学的检查：子宫腔内无孕囊，妊娠囊也不在宫颈管，可以在子宫前壁峡部近宫颈内口水平或以前剖腹产疤痕处看到妊娠囊或是混合包块;(3)术中看到妊娠病灶位于子宫前壁峡部瘢痕部位;(4)术后病理回报:子宫瘢痕处植入绒毛滋养细胞或胎盘。

1.3治疗方法A组6例：口服米非司酮及应用MTX后，口服及阴道填塞米索前列醇；B组22例：应用米非司酮和MTX后予子宫动脉栓塞后再行清宫者，C组11例（子宫切口疤痕妊娠病灶清除术）：行腹腔镜者2例，行开腹手术者5例，行经阴道手术者4例。

1.4评价标准疗效评价有效[5]：血HCG逐步下降，15天内阴道流血停止，腹痛症状亦消失，而且不需要采取补救治疗，并子宫得到保留；无效：血HCG不下降或上升，阴道流血不止或在治疗过程中大量流血突然出现，腹痛症状持续或补救性治疗需要被采取。

1.5统计学方法采用SPSS19.0软件分析计量资料并且将其以(x(-)±s)表示，应用t检验的方法，用卡方检验的方法分析39例患者的治疗成功率，如果P值小于0.05，则差异的比较有统计学的意义。

2.结果

2.13组患者对比发现，B组患者的住院日，术中出血量，输血量，治疗费用与A,C组差异均有统计学意义（P<0.05）B组的住院日，出血量，住院费用均少于C组，住院天数明显少于A组,但输血量多于其他两组，见表1。

3.讨论

剖宫产瘢痕妊娠病因和其发病的机理[6-7]：以往CSP是一种比较少见的异位妊娠，其发病原因可总结如下：①子宫内膜基底层剖宫产时被损伤，术后不能有效修复子宫内膜的功能层；由于底蜕膜发育不良或缺失，瘢痕妊娠时绒毛就会直接植入到子宫的肌层；②子宫肌壁在剖宫产时被损伤，子宫平滑肌的连续性被中断，通向宫腔的裂隙或窦道形成；③剖宫产术后往往发生切口的愈合不良，切口处的血液供应较差，瘢痕不完整，会有更大的裂隙；④没有反转的单层连续缝合，而不是双层缝合，容易导致切口愈合不良。

在治疗成功率上，此研究中3组比较没有统计学意义(P>0.05),显示了A,B,C组都可以达到治疗的目的,但B组住院日、术中失血量和住院费用均少于C组,A组和B组失血和住院费用都少于C组,但A组住院日,与其他两组相比,显然要更长。可见应用米非司酮及MTX治疗后及子宫动脉栓塞后再行清宫者，因为杀死胚胎及降低了出血风险，清宫术中失血被减少，手术风险降低，增加子宫及生育能力保留机会。特别是对于瘢痕妊娠包块较大,有丰富的血液供给，血HCG超过2000mlU/mL的CSP患者选择子宫动脉介入栓塞，栓塞时输注MTX可以改善局部血液药物浓度,迅速止血,阻断胚胎主要血液供应,抑制胚胎的生长,使胚胎组织被杀死，使组织发生变性、坏死,脱落。在栓塞后经阴道超声引导下清宫,术中出血较少、术后血HCG值很快降至正常。同时可以让最低剂量的化疗药物在病灶处起到直接作用，可以减少不良反应,，又安全性，并发症又少,而且操作简单。瘢痕妊娠清宫医师必须是高年资主治医师以上,操作时一定要小心,谨慎，而且要在输液,备血,最好有子宫动脉栓塞的医院条件下进行。B组患者大多数根据以上原则选择个体化的治疗，取得了很好的疗效,保全了患者的子宫和生育力,避免手术创伤,但需要谨慎选择清宫时机。

总之,瘢痕妊娠的治疗原则是应该制定个体化治疗，强调各种联合应用。充分的术前评估(包括彩超、HCG水平等等),适当的解决方案,积极备血，恰当的与病人和家属沟通,经验丰富的术者是成功治疗必不可少的重要因素。MTX和米非司酮应用后行子宫动脉栓塞后,再予清宫术，可以成功治疗疤痕妊娠,缩短住院时间,减少手术和子宫切除率，术后恢复快,可以减少手术出血率和减轻经济负担,对于瘢痕妊娠，是一种理想的治疗方法。

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