黑疸治验1例

黑疸治验1例

孙智锋

孙智锋（广西合浦县中医院广西合浦536100）

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）16-0316-01

梁某某，男，53岁，农民，2001年5月12日初诊。自诉三个多月前，出现全身疲乏，腹部不适，身目色黄，小便黄赤，食少纳呆，大便稀烂，曾在当地诊所就诊，拟诊为黄疸，予茵陈高汤加金钱草、木通、车前草、龙胆草等。初服黄疸渐退，饮食略增，医谓药已中病，守前方加减以苦寒通利之品治疗。近三个月来，病情逐渐加重，渐觉精神萎微，全身倦怠乏力，腹部胀闷不适，食量减少，面色及全身肌肤灰暗，下肢微肿，遂来我院就诊。

刻诊，精神萎微，全身皮肤黎黑，面部如抹黑烟，黑而不泽，全身已无半点常色，唯两目微黄，色尚鲜明，腹部胀满拒按，胁下可触及痞块，疼痛，双下肢浮肿，按之凹陷不易恢复，气短，口苦，小便微黄，舌苔微黄而腻，脉虚弦细涩。经本院B超检查诊为肝硬化腹水，脾肿大。肝功能检查：ALT182u/L，AST191u/L，GGT176u/L，TBIL156μmol/L，DBIL92μmol/L。乙肝五项：HBsAg(+)，抗-HBs（-），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）。中医诊断为黑疸，为虚实错杂之症，证情复杂，病情较重。逐以疏肝健脾，益气养血，活血软坚，清热利水消肿之法。药用：柴胡12g，当归9g，白芍15g，郁香9g，丹参15g，泽兰15g，青皮9g，陈皮9g，大腹皮9g，鳖甲20g（先煎），黄芪25g，白术12g，茯苓15g，薏苡仁25g，绵茵陈15g，白花蛇舌草15g，甘草6g。每日一剂，水煎，分三次服，连服七剂。

5月20日二诊，患者自诉服药后，腹满胀痛减轻，饮食有所增加，双下肢浮肿减轻，精神状态较前略好。药以中病，嘱守方再服七剂，服法同前。

5月29日三诊，诸症明显减轻，精神清爽，胁腹微痛，饮食增加，面色及肤色淡恢，较前明润，双下肢水肿消退，二便基本正常，舌苔薄微黄腻，脉弦细。仍守原方加减：柴胡12g，白芍15g，当归9g，丹参15g，泽兰15g，青皮6g，陈皮6g，鳖甲20g（先煎），北芪20g，薏苡仁15g，绵茵陈15g，白花蛇舌草15g，茯苓15g，甘草6g，郁金9g。嘱服七剂，服法同前。

6月6日四诊，患者精神明显好转，饮食、二便正常，脘腹微感不适，已无胀痛感，面部除二眼眶及两侧颊部仍见灰黑外，余已正常。全身肤色也基本正常，舌苔薄白微腻，脉稍细缓。病已十去其六。处方：柴胡10g，鳖甲20g，当归9g，白芍15g，青皮6g，党参20g，薏苡仁20g，绵茵陈10g，白花蛇舌草10g，丹参15g，泽兰15g，甘草6g。嘱服七剂。后仍以疏肝健脾化湿为主，稍佐清利之品，以防死灰复燃，调治三月余，诸症消失，饮食二便正常，2002年7月12日B超复查提示：1.肝未见硬化及占位性病变。2.脾无肿大。肝功能复查：ALT32u/L，AST32u/L，GGT45u/L，TBIL16μmol/L，DBIL6μmol/L。随访一年半，未见复发，身体健壮，能正常参加农业生产劳动。

按：黑疸一病，最早见于《金匮要略》，张仲景认为，此病的发生，多为酒疸、女劳疸，久久不愈发展而成[1]。本例患者相当于现代医学之肝硬化腹水之证。初起身目小便皆黄，腹闷食少，便溏。证属湿热黄疸无疑，然湿热一证，当辨清湿与热之轻重不同，分别治之[2]，方能无误。观患者之证，当属湿重于热泪盈眶者，应以利湿化浊为主，佐以清热，但医者不察，滥用清利通下，长期服用，损伤脾胃，耗损正气，以致湿热邪气乘虚内陷，气滞血瘀，湿热内郁，使病情日趋恶化而转化为黑疸。正如《金匮要略》说：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，……虽黑微黄，故知之”。尤在泾在《金匮要略•心典》黑疸条下注说：“酒疸虽有可下之例，然必审其腹满，脉沉弦者，而后下之，不然，湿热乘虚陷入血中，则变为黑疸”。综上所述，本证病机较为复杂，但总的来说不外正气被伤，脾虚肝郁，气滞血瘀，湿热内陷，瘀血与湿热交蒸所致。故治疗当扶正祛邪并用，并疏肝健脾，益气养血，活血软坚，清热利水消肿之法。方中柴胡、白芍、青皮、疏肝理气；黄芪、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，并能利水消肿；当归、芍养血，郁香、丹参、泽兰活血化瘀，其中泽兰并能利水消肿；陈皮、大腹皮理气宽中，利水消肿；绵茵陈、白花蛇舌草清热解毒而利湿；甘草调和诸药。各药合用，共奏扶正祛邪之功，以其邪祛正安，使脾运得健，肝郁得舒，气血调和，则瘀血湿热得以逐渐消除。由于药病相投，故初诊服药后诸证稍有好转。服药半月，则病已大减，水肿消退，故三诊方中去大腹皮，且青皮、陈皮均减量，以免破气伤正。四诊后，诸证大减，病虽十去其六，但由于病久正虚邪恋，难求速愈，故继以疏肝健脾，养血活血，佐以清利之法，继续调治三月而愈。

本例患者，素体健康无病，此次发病，病程较短，病变迅速，临床实属少见。从起病到病情加重转为黑疸，时仅三个多月，究其因，主要由于辨证不切，用药治疗不当而致。但治疗见效亦快，前后经过四个多月的治疗，即告渐愈。随访一年半，身体健康，未见复发。由此可见，辨证不当，不但治之无效，而易致迁延恶变，甚至误人性命，辨证确切，用治丝丝入扣，则往往可见奇效。从本例患者治疗的得失，亦可见祖国医学重视辨证论治之一斑矣。

参考文献

[1]黄文东.中医内科学[M].上海科学技术出版社,1992:384.

[2]张伯臾.中医内科学[M].上海科学技术出版社,1988:183-184.