浅谈744例高血压脑出血基础临床护理研究

浅谈744例高血压脑出血基础临床护理研究

曲向阳于炳好

曲向阳于炳好（荣成市中医院山东荣成264300）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0119-03

【摘要】目的对院内溶血药物进行实验研究，以指导临床护理工作。方法2004年1月至2011年12月，神经外科在对溶血药物遴选等实验研究的基础上，对744例高血压脑出血患者在手术治疗的基础上进行手术前后的护理研究。结果744例高血压壳核、丘脑、脑干出血等经CT定位、钻孔冲洗引流术后的患者，置管注入尿激酶1万U+5ml生理盐水于血肿腔，3h后开放引流，3次/d，其中180例死亡（死亡率24.2%），564例存活中ADL2以上达67.2%。结论尿激酶是目前国内用于高血压脑出血溶解的最佳药物。

【关键词】高血压脑出血溶血试验术后护理

【Abstract】ObjectiveToguideclinicalnursing，researchedhemolysisdrugsinthishospital.MethodsFrom2004Januaryto2011december，basedonchoosinghemolysisdrugsandsurgicaltreatmentof744hypertensivecerebralhemorrhagecases，toresearchthenursingofperioperativeperiod.ResultAfterCTpositioning,drilling,flushanddrainage,thehypertensivecerebralhemorrhagepatientspositioningedincrust-nucleus，thethalamus，andBrainstemwereinjectedurokinase10,000Uand5mlnormalsalineintohematomacavity.Andafter3hours，theywereopendrainaged,3timesperday.180patientsof744hypertensivecerebralhemorrhagepatientsweredie(themortalitywas24.2%),inthe564patientsSurvived，aboveADL2were67.2%.ConclusionUrokinaseisthebesthemolysisdrugswhichtreatmenthypertensivecerebralhemorrhage.

【Keywords】HypertensioncerebralhemorrhageHear-body-ratetestPostoperativenursing

高血压脑出血外科治疗方法报道较多，但大多数作者认为置管引流血肿溶解效果较佳[1-9]。2004年1月至2011年12月，神经外科在对溶血药物遴选等实验研究的基础上，对744例高血压脑出血患者在手术治疗的基础上进行手术前后的护理研究，取得了一定的成效，现报道如下。

1基础研究

1.1药物溶血效果的观察

1.1.1方法：将尿激酶（UK）1万U、蝮蛇抗酸酶0.25U、肝素12500U分别溶于5ml生理盐水中，与生理盐水等4种溶液分别在无菌条件下取2ml，加入预先制备的同一人体血凝块2ml的试管中，放入37℃恒温箱中观察。

1.1.2结果：经实验观察，尿激酶溶解血块的作用较其它溶血药物效果佳，其他依次为蝮蛇抗酸酶、肝素、生理盐水（表1）。

表1不同药物溶血效果观察

时间（h）尿激酶蝮蛇抗酸酶肝素生理盐水

1＋－－－－

3＋＋－－－

6＋＋－－－

10＋－－

20＋－－

1.2不同浓度尿激酶溶解血块的效果

1.2.1方法：取国产尿激酶溶解于5ml生理盐水中无菌条件下配制成2000U、4000U、8000U、10000U、12000U、16000U、18000U、20000U，取同一人体血各2ml分别注入10支试管中，静置3h，使之凝成血块，然后取不同浓度的药液2ml，分别注入试管内，放入37℃恒温箱中观察。

1.2.2结果：经反复测试观察，1万U的尿激酶在3h溶血效果最好（表2）。

表2尿激酶溶血浓度与时间观察表

注：“－”示不溶解“+－”示少量溶解“+”示部分溶解“++”示溶解1/2“+++示大部分溶解“++++”示完全溶解

1.3不同稀释液对尿激酶溶解血块的影响

1.3.1方法：取1万U的尿激酶分别用生理盐水、蒸馏水、5%碳酸氢钠、任氏液5ml溶解。再分别抽2ml加入预先制备的同一人体的血凝块2ml的4支试管中，置入37℃恒温箱中观察。

1.3.2结果：用四种不同的稀释液配制的尿激酶溶液溶解血块，以生理盐水最好，其次是蒸馏水、任氏液、5%碳酸氢钠。

2护理研究

2.1一般资料

本组744例，男484例，女260例。年龄40～75岁，平均年龄55.74岁，55岁以上者408例（占54.8%）。有高血压病史者528例（占70.97%），有出血史124例（占16.67%）。既往有高心病、肾病、糖尿病等各种并发症者340例（占45.7%）。入院时收缩压＞25kPa者272例（占36.56%），25＞收缩压＞20kPa者292例（占39.25%），收缩压＜20kPa者180例（占24.2%）。血肿量（CT扫描后按多田氏公式计算得平均值[8.9]，最大量为85ml，最小量20ml，平均35.8ml。

2.2出血部位及诊断

本组病例均经CT扫描定位。其中壳核出血368例，丘脑出血232例，脑干出血52例，脑叶出血92例；破入脑室272例。

2.3引流方式

手术行血肿大部分（70%左右）吸出后，置入带内芯的硅胶管（内径0.3～0.4cm），以便术后持续引流冲洗或注入尿激酶；脑室内血肿者行单侧或双侧脑室引流，置入带内芯的引流管。术后接无菌引流袋持续引流，并于管内注入尿激酶液（1万U+5ml生理盐水），3h后开放，注药3次/d。如引流物很浓，可于内芯管用生理盐水持续冲洗，外管持续引流，并密切观察出入量；注入尿激酶前用脑压表测定颅内压，以便调节冲洗速度。脑室引流在确定脑室通畅（CT扫描确定）后可行内芯管冲洗（冲洗液为生理盐水500ml+尿激酶5万U+庆大霉素8万U），外管测脑压，腰椎硬脊膜下腔置管引流。引流物清亮后复查CT，无血肿或血肿小不影响功能恢复则拔管，冲洗引流时间最长11天，最短5天，平均6.5天。

2.4治疗效果

本组744例冲洗溶解治疗后复查CT，血肿明显减少或基本消失（指5ml以下无占位效应者）。死亡180例，死亡率为24.2%。死亡原因：脑出血致脑疝及脑干功能衰竭（就座晚出血量大）死亡72例，占死亡数的40%；死于合并症84例，占死亡数的46.67%，其中肺部感染32例，心衰24例，肾衰8例，哮喘持续8例，全身衰竭8例，阑尾穿孔腹膜炎4例；死于血肿腔再出血术后衰竭24例，占死亡数的13.33%。

3护理

3.1引流管的护理

高血压脑出血术后引流分脑室和脑内创腔引流两种，对引流管的护理特别重要。

3.1.1脑室引流：若颅内压高，引流袋应低于侧脑室水平以畅通引流；若颅内压正常，引流袋应高于侧脑室10～15cm以维持正常颅内压，每日引流量不超过500ml。

3.1.2脑内创腔引流：在术后24h内应放置在头旁枕上或枕边，以防脑组织移位，术后24～48h后可将引流袋逐渐放低。

3.2严格无菌操作

尿激酶液应现用现配，在配制及脑室内灌注时的各个环节中，都应严格遵守无菌操作规程，以防止脑室系统感染之严重并发症的发生。尿激酶脑室内灌注时应缓慢注入，避免因刺激性疼痛引起刺激性癫痫的发生。

3.3密切观察生命体征变化

注入尿激酶后，夹闭引流管3h应严密观察患者意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压以及有无继发再出血等方面的变化。每30min观察一次，并作好详细记录。一旦发现患者有血压逐渐升高，脉搏缓慢、搏动强而有力，头痛、呕吐等颅内压增高症状，立即开放引流，静脉输入25%甘露醇250ml。必要时可放低脑室引流瓶，同时报告医生。疑有再出血或颅内感染，应留取标本送检。

3.4避免可能诱发颅内压再度增高的刺激因素，防止脑疝发生。

伴有颅内高压的病人应尽量避免过多搬动；躁动不安的病人应限制头部频繁过度扭转；血压稳定的病人可抬高头部15°，以利于头静脉回流，减轻颅内静脉淤血及脑水肿的发生；定时使用脱水剂，并随时观察血压和尿量变化，记录出入液量，防止过度脱水而致水电解质紊乱；保持大便通畅，防止用力排便、尿潴留、剧烈咳嗽等各种导致颅内压增高的因素发生；体温超过38.5℃以上应采取有效的降温措施，以降低脑细胞的耗氧量及基础代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性而降低颅内压力。如头部用冰袋帽冷敷，50%的温水酒精擦拭腋下、腹股沟、腘窝等处，每次20min。对降温的病人应观察面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征，防止出汗过多、体温骤降引起虚脱。同时需加强口腔护理，防止口腔炎及口腔感染的发生。

3.5术后并发症的护理

3.5.1出血颅内出血是术后最严重的并发症。多发生在术后24～48h内。因此，术后要严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征。一旦发现有再出血倾向，应立即通知医生作急救处理。

3.5.2呼吸道梗阻、肺部感染、神志清醒或轻度意识障碍者（无颅内高压症状），应鼓励咳嗽，每2h定时协助翻身更换体位，叩背，并采取超声雾化吸入（200ml生理盐水+庆大霉素8万+糜蛋白酶1支）等方法，协助排痰。病人床旁应准备气管切开包、氧气、吸引装置等急救用物，口、咽及呼吸道内有分泌物时，应及时吸出，以保持呼吸道通畅，防止分泌物误入气道而导致坠积性肺炎、肺不张等并发症发生；对短期内不能恢复意识的病人应及早行气管切开，防止呕吐物或舌根后坠阻塞气道而窒息死亡[3～5]。已行气管切开的病人应作好气管切开后护理。

3.5.3高热常于术后48h内出现。多伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快速、呼吸急促，可给予物理降温或冬眠低温，必要时可给予亚低温治疗[2.4]。

3.5.4癫痫发作多发生在术后2～4天，术前有癫痫者术后常规给予抗癫痫药物，癫痫发作时注意保持病人呼吸道通畅，给予吸氧，控制癫痫发作。

3.5.5其它并发症的护理预防消化道出血；控制高血糖；营养支持。早期管喂；预防褥疮及尿路感染；加强口腔护理，预防口腔炎发生；润肠通便以防便秘而致颅内压增高。

3.6控制高血压

术后血压骤升或骤降是继发再出血、加重病情的重要原因。因此，持续监测血压，定时使用降压药物，把血压控制在一个较稳定的水平（21.3/13.3kPa），对高血压脑出血血肿破入脑室患者就显得极为重要。如血压超过患者平时或术前血压最好水平，应立即给予降压处理。在使用降压药时还应密切监测心率变化、避免因血压骤降使心排出量减少而引起心、脑、肾等重要器官发生缺血性并发症。

3.7加强瘫痪肢体的功能锻炼

发病24h内，患者应绝对卧床休息，切忌颠簸或过多搬动，以免牵动头部。同时应注意卧位姿势，瘫痪肢体应置于功能位置，各关节受压部位应垫棉垫。病情稳定者，可进行被动运动及按摩，以促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉、韧带、肌腱挛缩，有助于瘫痪肢体功能的恢复。帮助病人在床上活动肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾等各个关节。先活动大关节，后活动小关节；用手指或手掌，由患肢末端向近心端方向轻轻地揉捏或旋转按摩。以上方法交替进行，每日数次，每次每个肢体5～10min。用酒精或温水擦浴，以促进血循环，加速感觉的恢复。冬季应注意对感觉障碍肢体的保暖，但应注意防止烫伤。加强皮肤护理，防止褥疮发生。

参考文献

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