宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症的应用

宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症的应用

伍亚西

伍亚西（四川成都安琪儿妇产医院四川成都610041）

【摘要】目的探讨宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症的应用价值。方法经输卵管碘油造影诊断输卵管阻塞不孕症患者并行腹腔镜盆腔粘连皆输卵管粘连松解术、造口术、成形术、子宫内膜异位症手术、卵巢巧克力囊肿等卵巢良性肿瘤剔除术，联合宫腔镜行输卵管全程插管及加压通液术疏通及宫腔镜下粘连松解、定位诊刮术、粘膜下子宫肌瘤剔除术、子宫纵隔切除。结果289例498条输卵管的外部粘连及腔内阻塞，经松解、插管通液，428条输卵管通液成功，成功率85.9％，随访最短1个月，最长30月。通过随访，113例患者在术后1-12月受孕，受孕率39.1％，其中宫内妊娠102例，输卵管妊娠11例；184例患者在术后1-30月受孕，受孕率63.7％。结论宫腔镜及腹腔镜联合使用能安全有效疏通输卵管，提高手术成功率，并减少输卵管插管损伤等并发症。

【关键词】不孕女性输卵管堵塞输卵管造口宫腔镜检查腹腔镜检查

输卵管原因引起的女性不孕中输卵管阻塞或不全阻塞约占不孕因素的1/2［1］。随着宫、腹腔镜在妇科领域的应用，应用宫、腹腔镜联合手术，为快速、准确地诊治输卵管性不孕症开辟了新途径。2008年11月我院开始采用宫腔镜及腹腔镜联合治疗输卵管性不孕，取得了较好疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2008年11月至2011年6月经碘油造影诊断并经腹腔镜手术证实输卵管阻塞性不孕症患者289例，年龄21～42岁，平均31.3岁。原发不孕72例，继发不孕184例，病变输卵管498条，不孕年限13个月至10年，并经测定有排卵，男方精液常规检查均正常。术前诊断盆腔炎性疾病180例，其中合并卵巢良性肿瘤24例，卵巢多囊卵巢综合症3例，宫腔粘连4例，子宫内膜息肉6例，子宫粘膜下肌瘤8例，纵隔子宫2例；子宫内膜异位症109例，其中合并卵巢巧克力囊肿12例。

1.2输卵管阻塞性不孕的诊断标准

根据《妇产科学》有关诊断依据［1］制定诊断标准：①有正常性生活，未避孕未孕一年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者为原发不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年未妊娠者称为继发性不孕。②经输卵管碘油造影证实输卵管阻塞，排除解剖、内分泌、免疫及其他因素所致的不孕。

1.3手术方法

选择月经干净后2～7d施术。取膀胱截石位，行气管插管全身麻醉。先行腹腔镜检查，于脐上缘做10mm横切口，造气腹，置入10mmTrocar，置入腹腔镜，于下腹麦氏点及耻骨联合上3横指水平分别做5mm切口，置入5mmTrocar为操作孔。检查盆腔病变情况，根据病变情况选择相应的手术方式，恢复盆腔正常解剖及输卵管正常走行。然后行输卵管通液术，经宫颈注入稀释的美蓝液，用腹腔镜观察输卵管通畅度。以5%葡萄糖注射液膨宫，经宫颈置入宫腔镜进行宫腔检查，根据病变情况选择相应的手术方式。手术结束时，以乳酸林格式液冲洗腹腔，直至冲洗液清亮，然后盆腔常规放置透明质酸钠防止粘连。

1.4手术种类

1.4.1腹腔镜盆腔粘连皆输卵管粘连松解术腹腔镜下电凝分离输卵管卵巢周围粘连带，恢复输卵管、卵巢的正常解剖位置和游离度，对盆腔其他粘连也尽量恢复正常解剖，然后经宫颈注入稀释的美蓝液加压推注，将输卵管内炎性渗出物冲洗干净，同时了解输卵管的通畅情况。

1.4.2输卵管成形术、造口术经宫颈注入稀释的美蓝液，仔细辨别输卵管伞端、壶腹部，钝性分离和扩张伞端并点状低温电凝浆膜层使粘膜外翻，尽量恢复其原状，如伞端粘连变形严重，无法作伞端成形时，剪开壶腹部并外翻造口形成“人工伞”。

1.4.3输卵管疏通术对于宫角或输卵管间质部阻塞者，在腹腔镜监视下经宫腔镜直视用cook导丝插管并加压疏通。

1.4.4盆腔子宫内膜异位灶手术作粘连松解、内异灶内凝、卵巢巧克力囊肿剔除术等，术后服用内美通、丹莪妇康煎膏等3～6月。

1.4.5多囊卵巢综合症用电针在卵巢上打孔5～8个。避免在卵巢门附近打孔，以免损伤卵巢血管，影响卵巢血供。

1.4.6卵巢畸胎瘤、卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿腹腔镜下行囊肿剔除术。

1.4.7宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤在腹腔镜监视下，行宫腔镜下粘连松解术、定位诊刮术及肌瘤电切术，术后给予防止宫腔粘连治疗。

2输卵管通畅度评价［2］

2.1通畅美蓝液在输卵管内充盈并经伞端溢出流畅。

2.2通而不畅注入美蓝液压力较大，输卵管充盈，流过缓慢并局部膨胀，1分钟内未消失或美蓝液流出呈细滴珠状。

2.3阻塞注入美蓝液压力加大后输卵管始终未充盈或过度膨胀但无美蓝液溢出。

表1术前术后输卵管通畅情况

手术通畅成功率428/498=85.9%

3结果

289例患者均在镜下完成手术，无一例发生严重并发症。镜下所见病变输卵管共498条，行插管术加压通液通畅428条，成功率85.9％。术后门诊随访，下次月经干净3～7天行输卵管通液术(生理盐水、地塞米松)，并给予预防感染，同时行B超监测排卵(注意无菌)，当有成熟卵泡时指导同房。每月电话追踪并记录受孕情况随访1～30个月，粘连严重的指导尽量半年内怀孕。通过随访，通过随访，113例患者在术后1-12月受孕，受孕率39.1％，其中宫内妊娠102例，输卵管妊娠11例；184例患者在术后1-30月受孕，受孕率63.7％。其他患者还在继续随访中。

4讨论

输卵管性不孕的原因很多，宫腔操作是引起输卵管炎症乃至盆腔炎最常见的原因，也是继发性不孕的主要原因［3］。多由于子宫内膜炎症上行蔓延,引起输卵管粘膜炎,上皮发生退行性变及脱落,严重者肌层粘连,形成瘢痕闭锁。本组184例继发性不孕患者中，有57例有盆腔炎病史，由盆腔炎性疾病和(或)肿块引起的盆腔粘连及输卵管积水、扭曲、伞口粘连或闭锁及子宫内膜异位症是导致输卵管性不孕症的最常见的盆腔病因［4］。

4.1宫腹腔镜联合应用的价值

对于输卵管性不孕，传统的治疗方法是理疗、输卵管通液等，较为盲目且反复通液易致输卵管积水及逆行感染，效果差。随着腔镜技术的不断发展，宫、腹腔镜已成为检查及治疗不孕症的主要方法，宫腔镜检查能弥补HSG的不足之处，发现宫腔内病变，可以直接观察输卵管开口和狭窄的输卵管开口情况；腹腔镜探查配合通液术可以直接观察盆腔脏器，包括子宫以及输卵管的完整形态，有助于排除输卵管痉挛，对诊断输卵管近端梗阻有重要作用。此外，腹腔镜探查还可以同时治疗盆腔粘连和子宫内膜异位症等病变，尤其是腹腔镜直视下子宫输卵管通液，对判断输卵管是否通畅的意义更大［5]。二者联合应用治疗输卵管性不孕症不仅解决了输卵管外部粘连及盆腔病变，并在腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管插管通液。由于腹腔镜监视及辅助，可以行输卵管全程插管，不易损伤输卵管，手术安全、有效，患者损伤小，康复快。

4.2术中注意事项

要取得较高的输卵管复通率及受孕率应注意以下几点：①手术应选择月经干净3～7天内，防止内膜过厚影响宫腔镜观察及插管通液，特别是宫角部内膜厚或息肉易遮盖输卵管开口，影响手术;对部分内膜厚者可以刮宫后再行插管，提高成功率。②动作轻巧，对需要全程插管者要有耐心，反复推动并逐步将其推进，疏通管腔，同时助手在腹腔镜下轻轻牵拉输卵管协助前进，防止盲目急进损伤输卵管。③术时术后预防粘连是保证手术成功的关键，术时分离粘连时，操作必须精细、准确、到位、彻底。要使输卵管完全伸直、游离，只能锐性分离，杜绝撕拉等钝性分离［6］。④对于粘连严重者，应指导争取术后半年内尽快受孕，防止再粘连致宫外孕或再次手术。⑤尽可能避免电外科操作，使用微型器械或微型电极以及无损伤抓钳，术中不断用生理盐水冲洗创面，保持浆膜面湿润，清除含抗生育因子的腹腔液，止血彻底。⑥尽量剪除炎性索带等异常组织而保留正常组织，恢复盆腔脏器特别是输卵管伞部与卵巢间的正常解剖关系。

4.3手术经验总结

术毕盆腔常规放置透明质酸钠防止粘连，但辅助剂和微创手术不能根除粘连，术后再通的输卵管仍有重新粘连阻塞的可能。只是手术腹腔镜比剖腹手术在减少粘连的形成上可能更加有效，应作为处理粘连的首选技术［7］。

腹腔镜手术治疗的预后与盆腔病变程度有直接关系,对于病变严重,尤其是输卵管壁僵硬、增厚、粘连紧密者,输卵管伞的“拾卵”功能及输卵管的蠕动功能已受损,其功能恢复难度较大,且不孕症的复发率高，宫外孕的风险增大。对于这类患者建议其行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗。

参考文献

[1］乐杰.妇产科学[Ｍ].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：351.

[2］冯缵冲.输卵管阻塞的非手术治疗[J].实用妇产科杂志，1996，12（6）：288-290.

[3］张四友,郑敏,黄淑瑜.腹腔镜治疗输卵管远端阻塞性不孕症的疗效分析[J].中国微创外科杂志,2002,2(3):158～159.

[4］臧新军,殷凤宜,张秀枝.腹腔镜对女性不孕症诊治的评价[J].中国妇幼保健,2005,20(9):1112-1113.

[5］董建春，夏恩兰.临床妇科内窥镜技术[Ｍ].济南：山东科学技术出版社，2005：120.

[6］杨慧云.妇科腹腔镜手术并发症临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(5):379-380.

[7］GamranNezhat，AlvinSiegler，FarrNezhat等主编.崔恒，王秋生主译.妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：100.