妇科手术中泌尿系统损伤43例临床分析

妇科手术中泌尿系统损伤43例临床分析

户瑞丽石金河

户瑞丽石金河（河南省新乡医学院第一附属医院453001）

【中图分类号】R691.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0018-02

【摘要】目的对妇科手术中泌尿系统损伤的类型进行探讨，分析损伤原因，总结预防和治疗措施，以降低妇科手术中泌尿系统损伤提供参考依据。方法回顾我科43例妇科手术中泌尿系统损伤的临床病历，分析其损伤原因，总结有效的预防和治疗措施。结果妇科手术中泌尿系统损伤43例，其中输尿管损伤22例，膀胱损伤19例，输尿管与子宫动脉交叉处损伤2例。结论全面评估入院病情、科学制定手术方案、严格手术规范操作和及时处理尿瘘等措施可降低妇科手术中泌尿系统损伤发生率。

【关键词】妇科手术泌尿系统损伤

泌尿系统损伤是妇科手术中常见的并发症之一，其损伤原因可能与泌尿系统和生殖系统解剖位置紧密、手术操作不当以及组织器官炎症严重程度等因素有关[1]。本研究回顾我科43例妇科手术中泌尿系统损伤的临床病历，分析其损伤原因，总结有效的预防和治疗措施，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本研究所有资料来源于我科2001年10月至2011年10月期间妇科手术中43例发生泌尿系统损伤患者的临床病历，年龄在21～68岁之间，平均（42.2±3.4）岁；卵巢癌4例（9.30%），子宫内膜癌5例（11.63%），子宫内膜异位症6例（13.95%），宫颈癌术中损伤8例（18.60%），腹腔镜手术9例（20.93%），剖腹产术11例（25.58%）。

1.2损伤情况本研究共43例妇科手术中泌尿系统损伤，其中4例卵巢癌行子宫全切术导致3例输尿管损伤和1例膀胱损伤；5例子宫内膜癌患者中，4例行广泛性子宫全切术导致3例膀胱损伤和1例输尿管损伤，1例行次广泛性子宫全切术导致输尿管损伤；6例子宫内膜异位症患者中行子宫全切术导致2例输尿管损伤、2例膀胱损伤和2例输尿管与子宫动脉交叉处损伤；8例宫颈癌术患者行广泛性子宫全切术导致6例膀胱损伤和2例输尿管损伤；9例腹腔镜手术中导致6例输尿管损伤和3例膀胱损伤；11例剖腹产术中导致7例输尿管损伤和4例膀胱损伤。本研究妇科手术中泌尿系统损伤43例，其中输尿管损伤22例（51.16%），膀胱损伤19例（44.19%），输尿管与子宫动脉交叉处损伤2例（4.65%）。

1.3治疗与预后22例输尿管损伤患者中，18例行输尿管端端吻合术，4例行输尿管二期修补术，术后配合内科对症治疗后尿路通畅；19例膀胱损伤患者中，术中发现17例，经“0/1”肠线缝补损伤后放置导管，术后发现2例漏尿，经确诊后行阴道修补术，配合内科治疗后症状改善；2例输尿管与子宫动脉交叉处损伤患者行修补术后漏尿症状消失。

2损伤原因

卵巢癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症以及宫颈癌等疾病可向周围组织侵润，当术中病变组织和粘连组织术野范围内解剖不清楚的情况下，盲目手术极易损伤输尿管和膀胱。腹腔镜手术电凝操作不当也是引起输尿管损伤和膀胱损伤的直接原因[2]。剖宫产手术中极易引起大量出血，在术野内意外出血导致施术者止血钳或缝扎止血时，大量游离的输尿管，容易损伤输尿管神经，降低了输尿管的蠕动能力，扩张了管腔，使尿管内压力增大，从而导致缺血形成尿瘘。由于剖腹产手术的需要，术中膀胱移位或膀胱与宫颈形成瘢痕性粘连，容易引起膀胱腹膜反折上移，术中切开腹腔和下推膀胱时因界限错误而损失膀胱。术前未排空膀胱，在手术过程中极易造成损失。另外，麻醉不当、缝补时刺破或缝扎膀胱壁也是引起泌尿系统损伤的直接原因[3]。

3临床表现与诊断

3.1术中妇科手术中发现术野内有较多渗出液，或者输尿管扩张明显者应该高度怀疑输尿管损伤，然后分别确认输尿管被切断、撕裂或者被结扎，当施术者发现尿液自损伤处涌出或见鲜红的膀胱粘膜时，以手指探查，如果出现局限性囊腔应考虑膀胱损伤。当静脉注射靛胭脂后，术野内有蓝色液体流出，或前置导尿管破口处见到或摸到导尿管可确诊为膀胱或输尿管损伤。

3.2术后术后密切观察生命体征变化，尤其要动态监测体温，在明确排除其他感染性发热的前提下，术后数天有不同程度的发热，伴有渐进性腰腹部胀痛的情况下，切口或阴道有漏尿迹象，全天尿液量很少等症状时应高度怀疑泌尿系统损伤，积极寻找病因对症治疗，以期早期诊断、早期治疗。

3.3辅助检查规范的手术操作可避免或降低泌尿系统损伤的发生率，密切的临床观察配合必要的辅助检查一般都可早期确诊。常规美蓝试验、靛胭脂实验、双色实验、膀胱镜检或B超检查等均可根据手术需要辅助确诊[4]。

4损伤处理

4.1输尿管损伤处理手术中发现误扎或误夹输尿管时，施术者应缓慢松开解除，切勿快速解除引起尿急流。若输尿管损伤轻微，可根据病情需要放置输尿导管或双J支架管，常规放置1-2周后症状即可消失。如果损伤比较严重，施术者应果断切除损伤组织，行输尿管端端吻合术，必要情况下行移植术，放置双J支架管2-4周。当输尿管因某种原因被完全切断时，输尿管中上段切断者行输尿管端端吻合术，输尿管下段切断者行输尿管膀胱移植术。如果输尿管下段损伤过长无法修补时，可根据需要行双侧输尿管端端吻合术。输尿管损伤部位的重建应选择组织新鲜、供血丰富和张力小的血管以保障输尿管吻合术成功。本研究22例输尿管损伤患者中，经对症处理后，无输尿管尿瘘发生。

4.2膀胱损伤处理膀胱损伤修补成功的关键在于明确损伤和尿瘘部位[5]。施术者应充分游离损伤部位的周围组织，降低损伤部位的张力以提高缝合的成功率，降低渗漏尿液的发生，通过多层缝合损伤部位，充分引流，配合科学使用抗生素即可处理膀胱损伤。如果手术中高度怀疑膀胱损伤，可根据病情需要选择合适的辅助进一步明确有无损伤和损伤部位，明确尿瘘孔与输尿口的关系，确诊后应立即制定修补术等主力方案。导尿管留置一般在2周左右，留置期间密切观察有无漏尿现象。尿瘘的修补时间可根据情况适时调整：如果术后48h内确认膀胱阴道漏尿者，由于组织和炎症反应轻微，因此可立即制定修补术方案；如果术后多日发生尿瘘，患者炎症反应明显，宜术后2-3月后实施修补术，以降低手术风险和修补失败率；如果瘘孔尿瘘孔较大者可内科治疗消炎后行修补术。手术途径根据尿瘘孔大小和部位确定：尿瘘孔较小者行阴道修补；尿瘘孔较大者行腹膜外、膀胱内修补。

5预防措施

全面评估入院病情、科学制定手术方案、严格手术规范操作可降低妇科手术中泌尿系统损伤发生率。全面评估病情：采集过往病史，对瘢痕子宫和严重感染等致严重粘连患者应高度重视，根据临床症状、体征、实验室和影像学检查结果，对治疗部位、周围组织、炎症程度和生命体征进行全面评估。科学制定手术方案：根据入院评估科学制定治疗方案，内膜异位症患者在子宫骶骨韧带处容易发生输尿管损伤；宫颈癌根治术躲在隧道内发生损伤等[6]。术中膀胱宫颈间隙疏松，可行钝性分离下推膀胱；如果粘连较紧时可锐性分离；如果粘连为良性疾病可采取筋膜内子宫全切等降低损伤程度。严格手术规范操作：施术者应熟练掌握手术部位的解剖关系，了解容易发生泌尿系统损伤的部位，对处理术野内动静脉和下推膀胱时应特别注意，保持术前导尿管通畅和膀胱排空，对术中出现的意外情况应冷静处理，术后密切观察切口渗液、尿液情况和生命体征变化，术前评估、术中规范、术后密切观察，做到早发现、早处理，提高预后和改善生活质量。

参考文献

[1]李素红.妇产科手术致泌尿系统损伤50例临床分析[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（7）：67-68.

[2]刘新民主编．妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：731-733．

[3]董燕.妇科手术并发泌尿系统损伤16例临床分析[J].实用妇产科杂志，2010，26（10）：794-795.

[4]靳家玉，金影，吕文成.妇产科原因导致泌尿系统损伤20例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：47-48.

[5]彭萍，沈铿，郎景和，等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（10）：595-597.

[6]李晓东，米振国.妇产科手术相关泌尿系统损伤的早期处理[J].中国药物与临床，2010，10（12）：1385-1386.