化疗药外渗原因分析及处理对策

化疗药外渗原因分析及处理对策

林丽娜洪碧銮郑凯旋

林丽娜洪碧銮郑凯旋(汕头潮南民生医院普外科山东汕头515144)

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0106-03

【摘要】本文通过分析包括患者自身、药物、护理操作等三方面化疗药外渗原因，提出了有针对性的预防方法以及药物外渗后的处理对策，以尽量降低临床肿瘤化疗过程中的护理风险，增加对护理工作的信任度和满意度。

【关键词】化疗药外渗护理技术对策

化疗是恶性肿瘤主要治疗手段之一，随着恶性肿瘤发病率的上升，抗肿瘤化疗药已越来越广泛地应用于临床。静滴或静推是目前肿瘤化疗的主要给药方式，化疗药在给药过程中外渗至静脉外可导致局部红肿、疼痛，甚至组织坏死损伤神经、肌腱导致肢体功能障碍而产生医疗纠纷[1]，因此预防及处理化疗药外渗已成为临床肿瘤治疗中不得不思考的难题，本文针对化疗药外渗原因及护理对策作一综述。

1化疗药外渗原因

化疗药外渗与患者、药物及护理操作技术三方面密切相关。

1.1患者自身因素

肿瘤患者长期输液、反复化疗、经常采集血标本对血管内膜有不同程度的损伤，常发生静脉炎、血管硬化、管壁弹性下降、静脉萎缩变细、管壁变薄、脆性增加等改变易发生药物外渗；若患者伴有血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、上腔静脉阻塞综合症等引起近端静脉阻力增加则更易发生药物外渗。由于化疗药的不良反应如恶心、呕吐增加了患者的活动机会，针头易于滑出血管外引起外渗，或者患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖穿破血管[2]。

1.2药物因素

肿瘤化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞不可避免的有不同程度的损伤，当化疗药物在短时间内快速或大量进入血管使血管内皮细胞受损血管壁通透性增加易发生渗漏，另外有些化疗药物可在血管内产生特殊的反应，例如碱性药物长春瑞滨可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压升高增加通透性，因此长春瑞滨静脉炎发生率高达36.1%-89.5%[3]。

1.3护理操作技术因素

(1)护士专业知识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解，对预防化疗药外渗缺乏足够的重视。(2)静脉穿刺技术水平差，没能一次穿刺成功，反复穿刺造成血管多部位被穿刺而受损伤。(3)选用穿刺针不当，钢针外渗率是留置针的2倍[4]。套管针材质柔软，穿刺后送人血管的部分较头皮针相对长，活动后不易滑脱至血管外。(4)穿刺成功后，针柄固定不牢靠，随肢体的活动，针尖滑出血管外。(5)血管选择不当，选用了局部血管有病变（如淋巴水肿、静脉炎）的肢体，或是选择了静脉压力较高的下肢静脉，此类血管血流缓慢药物局部蓄积对血管损伤大而且管壁内压力高易渗漏。(6)化疗药输注完毕后未按常规使用0.9%NS或5%GS冲管,直接拔除,按压时间不足3min[5],造成化疗药局部外渗。

2预防化疗药外渗护理对策

由于化疗药外渗与患者、药物及护理操作三者都有关，因此要完全杜绝化疗药外渗不现实，外周静脉化疗药外渗的发生率国内报道是0.1%～6%[6]，国外报道是5%[7]。既然化疗药外渗不可避免，那么尽量预防其发生则是医护人员努力的目标。护士作为化疗治疗的直接执行者，对于化疗药外渗预防的重要性不言而喻。为了减少化疗药外渗，主要的护理对策有如下几点：

2.1专科知识培训

(1)掌握化疗药物相关知识：①化疗药物刺激性的分类：区分强刺激性与一般刺激性药物；②化疗药物外渗的危险因素；③化疗药物外渗的预防及处理方法。(2)掌握化疗给药的注意事项：①负责化疗输注的护士须经过专业训练，掌握各个化疗药物的特性，特别是一些新药，未取得护士执照不能进行化疗操作，规定输注强刺激性化疗药物由高年资护士操作，输注期间密切观察有无回血、疼痛等情况；②不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先输入等渗溶液(生理盐水或5％葡萄糖溶液)，确认有回血后再输注化疗药，输注完毕后用等渗溶液冲洗，使输液管中的残余药液全部输入；③联合用药时，先输入非发泡性再输刺激性发泡性药物，如均为发泡性刺激性药物，应先输入低浓度，2种化疗药之间用等渗液快速冲洗；④在外周血管输注发泡性、刺激性药物时可用三通输液装置，一通路输入发泡性、刺激性药物，一通路快速输入等渗液；化疗药物推注时浓度不宜过高，速度不宜过快，20ml药液至少需要3min以上或者用5ml／min的速度注入，每注射3～4ml应回抽1次，以检查有无回血，避免血管在短时间内受强烈刺激从而出现损害[8]。

2.2专业技能培训

(1)合理选择血管①长期化疗的患者，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物输注选用小血管；非化疗药物一般由小静脉到大静脉，由远心端到近心端交替使用；②对于发泡性、刺激性药物，一般选用前臂静脉或远离关节上下2～3cm处的血管交替给药，不宜选用手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍[9]；③呕吐频繁的患者使用静脉留置针，能防止针头滑出血管；④输入发泡性、刺激性药物前，必须对使用的血管进行正确判断(血管位置、回血情况、静脉是否通畅等)，同时将判断结果告诉患者及家属，使其确认静脉穿刺是成功的，万一药物渗漏，患者能正确面对，减少对护士操作方面的责怪。而且输入发泡剂时，护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患者体内；⑤腋窝淋巴结清扫术后的患者应避免在患侧上肢进行化疗，上腔静脉阻塞综合征的患者应避免在上肢进行化疗。虽然下肢静脉血流速度较慢，易于发生栓塞，一般不宜采用下肢静脉，但在上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢。(2)熟练穿刺技术①穿刺前热敷血管，使局部静脉扩张，提高一次性静脉穿刺成功率，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端，以免药物从前一次穿刺处外渗；②对老年患者血管采用小力度、小角度，缓慢平行进针，见回血后不再进针的方法；③穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱和刺破血管壁，拔针后准确按压针眼2～5min(有出血倾向增加按压时间)，避免药液沿针眼外渗；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管(CVC)或外周深静脉(PICC)置管，尤其PICC置管已成为输入发泡性、刺激性化疗药患者容易接受的一种常用方式，几乎可以杜绝化疗药物外渗。

2.3制定严格的护理制度

肿瘤化疗属于特殊治疗，化疗操作一定要规范化，规定化疗操作必须由经过培训的高年资护士执行并实行专人负责制，每15～30分钟巡视患者一次检查注射部位有无回血及外渗[10]；严格交接班，每班交班内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况患者的反应等。护士长在巡视病人时,也要对病人特殊治疗的实施有所了解,起到督促检查作用,防患于未然。

3化疗药外渗的处理

在化疗药输注过程中若患者诉穿刺部位或同侧肢体有红肿、疼痛、针刺感、烧灼感就要考虑药物外渗，不能等到出现水泡、溃疡甚至坏死才确定。护士一旦怀疑化疗药外渗，要保持镇静，立即停止输注先不要拔除穿刺针,用5ml注射器连接穿刺针，缓慢回抽尽可能抽吸出刚渗出的药液，使渗出的药液量尽量减少，而后立即通知主管医生和护士长。不同类型化疗药外渗处理方法不同，主要包括：(1)抬高患肢24-48小时避免局部受压促进血液回流，减少局部组织肿胀。(2)根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷,或50％MgSO4湿敷，局部注射各种解毒剂，国内也应用各种中药制剂治疗抗肿瘤药外渗引起的水肿、淤血、疼痛等,取得了良好的治疗效果[11]。(3)疼痛剧烈者可用2％利多卡因100mg或2％普鲁卡因2ml+地塞米松5mg局部封闭。(4)功能锻练。因为外渗引起的疼痛使患者不敢活动患肢，时间一长，可引起关节僵直、肌肉萎缩。指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果。(5)密切观察。外渗损伤溃疡一般3-10d发生，观察时间不得少于10d。一旦药物外渗引起溃烂应高度注意，每日清创换药1次～2次，应用氯苯液200ml加庆大霉素16万u、氟美松10mg局部浸润，或无菌纱布湿敷，减少污染，并给予抗生素治疗控制炎症，清除坏死组织，也可局部涂磺胺嘧啶银(AD—Ag)，使局部干燥、结痂、新生肉芽形成。对于不愈合者可考虑外科植皮手术。

常用化疗药外渗后的具体处理方法：

1.蒽环类抗生素(1)局部间断冰敷24h，冰敷温度4～6℃，每隔15min冰敷15min，最长可达72h，降低药物的活性，减少皮下组织对药物的吸收，同时使局部血管收缩，减轻局部肿胀而引起的疼痛，间断冰敷的成功率为89.1％，对于蒽环类化疗药外渗后24h禁用热敷[12]。(2)局部注射地塞米松5mg+2％利多卡因100mg，1次／d，连续3d，减轻局部疼痛和炎症反应。(3)局部注射8.4％碳酸氢钠5ml+地塞米松5mg，减少药物与DNA结合，减少炎症反应[9]。

2.植物碱类(1)局部间断热敷24h，热敷温度50～60℃，每隔15min热敷15min，局部热敷促使血管扩张，加速抗癌药物的吸收[13]。(2)局部注射透明质酸酶300U+生理盐水2ml，透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，降低了皮肤基底成分的黏滞度，使药物易于扩散到周围组织中，从而使溃疡发生率减少了50％[13]。(3)植物碱类也与蒽环类一样，可用8.4％碳酸氢钠5ml+地塞米松5mg局部注射，起化学中和作用。

3.氮芥、丝裂霉素、放线菌素D(1)首选硫代硫酸钠，使药物迅速碱化，减少与DNA结合，减轻损伤[15]。一般用法为：10％的硫代硫酸钠4ml与6ml的生理盐水混合局部注射，同时局部间断冰敷24h。(2)局部注射维生素C1ml+葡萄糖溶液5ml，阻止药物与局部组织发生氧化还原反应。(3)局部注射维生素1ml+葡萄糖溶液5ml，其机制可能是在组织中维生素转化为吡哆醛及磷酸吡哆醛，减少对皮肤的损害。(4)局部注射99％的二甲亚砜(DMSO)1.5ml，每6h1次，共用14d，可抑制炎症反应和预防组织坏死，有效率可达100％[14]。粒细胞集落刺激因子可以治疗不同化疗药物外渗引起的溃疡，机理是巨噬细胞吞噬了渗出的有害物，使受损组织得以很快恢复。Ulutin等报道，阿霉素渗漏引起的手臂溃疡2.5cm×3.0cm，使用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子皮下注射，400mg/周，第4周溃疡完全消失[15]。

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