干燥综合症合并血栓性血小板减少性紫癜一例并文献复习

干燥综合症合并血栓性血小板减少性紫癜一例并文献复习

苏爱玲张学忠（通讯作者）张秀群

南京医科大学附属南京医院·南京市第一医院血液科江苏南京210006

摘要：目的：探讨干燥综合症（SS）合并血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的临床与实验室特征。方法：报告1例干燥综合症E合并TTP的病例，并进行文献复习。结果：1例干燥综合症合并TTP患者有血栓性微血管病变溶血性贫血、血小板减少及中枢神经系统症状。结论：血浆置换联合糖皮质激素和美罗华是干燥综合症合并TTP行之有效的治疗方法。

关键词：干燥综合症；血栓性血小板减少性紫癜；

【Abstract】0bjective：ToinvestigatetheclinicalandlaboratorycharacteristicsofSjSgren’Syndrome（SS）withthromboticthrombocytopenicpurpura（TTP）．Methods：AcaseofTTPwithSSwasreportedandtherelatedliteratureswerereviewed．Results：Purpurahaemorrhagica，hemolyticanemia，centralnervoussystemicsymptoms，werefoundinthepatientofTTPwithSS．Conclusion：Plasmaexchangetherapy，glucocorticoidandrituximabwerethemosteffectivetherapyofTTPwithSS．

【Keywords】SjSgren’syndrome；Thromboticthrombocytopenicpurpura；

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种少见的微血管血栓一出血综合征，典型表现为：血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状、肾脏损伤和发热。多数患者起病急，病情凶险，早期容易误诊，病死率高。TTP可继发于结缔组织病、感染、肿瘤等。目前关于干燥综合征（SjSgren’Syndrome，SS）合并TTP在国内外鲜有报道。现将近期我院收治的1例SS合并TTP的患者报告如下，并进行文献复习。

1临床资料

患者女，61岁，因“阵发性神志不清伴肢体乏力两天”于2013年12月21日入院。有干燥综合症病史5年，未正规治疗，入院前两天目光呆滞，胡言乱语，右上肢上抬困难，下肢乏力，双上肢麻木，症状反复，查血小板明显减少，收入风湿免疫科。查体：T36.3℃P70次/分R17次/分BP110/60mmHg，精神萎，贫血貌，四肢皮肤散在瘀斑，巩膜略黄染，心肺腹、神经系统查体阴性。辅助检查：血常规：Hb73g/L，WBC12.21×109／L，PLT36×109／L，见较多破碎红细胞，尿常规：尿蛋白（+），潜血（+++），尿胆原（+）；生化：乳酸脱氢酶2406U／L，总胆红素35.8Ixmol／L，直接胆红素4.5lxmol／L，余值正常；自身抗体：抗核抗体1：1600（+）颗粒型，抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），余抗体阴性，免疫球蛋白IgG17.4g／L，IgA6.96g／L，CRP33.2mg/L，补体正常；网织红细胞7.1％；Coombs试验（-）；糖水试验（-），凝血常规，DIC筛选均阴性。头颅CT：两侧基底节区可疑缺血灶。脑电图：中度异常脑电地形图。骨髓检查：骨髓增生活跃，可见部分红细胞碎片，巨核细胞成熟障碍。诊断：干燥综合征合并血栓性血小板减少性紫癜。

2治疗经过

于2013年12月22日开始予甲强龙（80mg/日，12天，40mg，16天）静滴，2013-12-27始丙球20g/日冲击治5天，症状无好转，血小板仍低，溶血加重，外周血破碎红细胞增多，神经系统症状加重，发作频繁，认知障碍、胡言乱语、烦躁、幻听、妄想，伴肢体抽搐，神经系统查体未见定位体征。查MRI未见异常，2013-12-26转血液科，2013-12-31始予血浆置换共7次、美罗华100mg/周共4次，患者症状渐缓解，血小板和LDH正常，2014-1-29好转出院。出院后予强的松减量，随访至今病情平稳。

3讨论

TTP临床典型表现的五联征中，只有微血管病性溶血性贫血和血小板减少为诊断必备条件。Moschcowitz于1924年【1】首先报道了此病。此后50年，其发病机制、治疗等无显著进展。TTP的治疗取得突破始于1976年置换血浆的应用，使其死亡率可下降至20%以下，TTP的年发病率大约在2-8/100万。多数无病因可寻称原发性，少数可有遗传、感染、药物过敏、异常免疫、肿瘤等原因，称继发性。目前认为[2]VonWiHebrand因子（vwF）金属蛋白裂解酶（ADAMTS13）缺乏是其主要发病机理。

本例患者出现微血管病性溶血性贫血，血小板减少、神经精神症状，符合典型的TTP三联征，故临床诊断为TTP；本地区不能检测ADAMTS13，未做此检查。SS是好发于女性的慢性结缔组织病，主要累及外分泌腺体，也可侵犯其他系统，血液系统受累以白细胞和血小板减少最为常见。目前，国内仅4例SS合并TTP的报道，SS并发TTP可能与免疫反应介导的内皮细胞损伤后释放异常的超大分子VWF促进血小板聚集有关，此外，自身免疫性疾病产生的针对VWF裂解酶的自身抗体引起VWF裂解酶活性下降，也是其诱发TTP的可能原因。急性TTP的主要治疗是血浆置换，推荐血浆置换应每天进行至神经系统症状消失，血小板正常，然后每2—3天一次。每次置换血浆量为1—2个血浆容量，完全缓解后血浆置换至少再持续2天。继发于自身免疫性疾病的TTP可能存在抗ADAMTS13自身抗体，单纯血浆置换清除抗ADAMTS13自身抗体效果有限，通常需联合免疫抑制治疗，推荐口服强的松1～2ms／kg.d，视情况减量，重症患者也可用甲强龙1g冲击3天。对于病情危重或血浆置换效果不佳的使用长春新碱、环孢素、CTX等可能有效。最近有报道[3]单用美罗华或血浆置换联合美罗华对于复发难治性TTP有效。本例患者使用激素、血浆置换加小剂量美罗华治疗，取得了较为满意的效果。

TTP可继发于多种自身免疫性疾病，继发于SLE的较为多见，继发于SS少见，收集40余年国内外文献[4-16]，SS合并TTP共22例。发病以女性居多，TTP距离SS的发病时间不等，既有SS早期合并TTP，也有在SS数年至数十年后出现TTP。发病机制目前尚不清楚，SS患者血浆中存在多种自身抗体，亦可能存在ADAMT13抗体，这种抗体是免疫球蛋白IgG的一种亚型，可能是免疫介导的血管内皮细胞损伤，导致ADAMT13数量的缺乏和功能受损，最终VWF沉积于血管壁，导致血管内皮损伤，更多血小板活化、聚集，形成阻塞性血小板血栓。临床五联征全部出现的较少，表现复杂，同时可伴感染、急性肾衰、甲状腺功能低下等。目前治疗TTP主要是血浆置换，对于SS继发的TTP要加用糖皮质激素和免疫抑制剂。大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂的应用能够起到抑制免疫炎症反应的作用，抑制T、B细胞的活性，减少细胞因子和自身抗体的产生，改善患者的长期预后。文献中多数患者加用了糖皮质激素，4例患者加用了免疫抑制剂，7例患者死亡，病死率32%，仍较高，预后主要与并发症、重要脏器受累、血浆置换的采用相关，未血浆置换的4例全部死亡，说明及时诊断，尽早应用血浆置换对于挽救患者生命至关重要。关于治疗包括糖皮质激素的用量、免疫抑制剂种类的选择，美罗华的用量及疗效，因目前病例数较少，尚无循证医学依据，有待于进一步观察。

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第一作者简介：苏爱玲，女，1977年，出生于山西，汉族，硕士，从事于血液学

通讯作者简介：张学忠，男，1968年，出生于江苏，汉族，主任医师，硕士，从事于血液学

第三作者简介：张秀群，男，1976年，出生于江苏，汉族，主治医师，博士，从事于血液学