1例婴儿主-肺动脉间隔缺损的术后护理体会

1例婴儿主-肺动脉间隔缺损的术后护理体会

祝敏慧

祝敏慧

（浙江大学医学院附属儿童医院外科监护室310003）

【摘要】报告了1例婴儿主肺动脉间隔缺损患儿的术后护理体会。术后常出现充血性心力衰竭、肺动脉高压、出血、肺不张等并发症，通过对患儿循环，呼吸道、胃肠道等系统的监护，及早预防充血性心力衰竭的发生和肺高压危象，加强营养支持防止感染的发生，促进患儿早日康复。

【关键词】主肺动脉窗；婴儿；术后护理

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）12-0080-02

主-肺动脉间隔缺损又称主肺动脉窗，是一种罕见的先天性大血管分隔畸形病变，临床诊断易与动脉导管、室间隔缺损等先天性心脏病混淆。其病程与心脏畸形有关，如缺损较小，分流程度和充血性心力衰竭症状与体征均不严重，甚至可存活到成年期，临床特点可有反复的呼吸道感染、活动后心悸、气促等[1]。2014年5月，我院成功救治了1例婴儿主肺动脉间隔缺损伴重度肺动脉高压的患儿，现将护理体会报告如下。

l临床资料

1.1一般资料

患儿，女，2月，体重4kg，因““咳嗽气喘2天”来我院就诊。入院诊断：1、急性支气管肺炎；2、先天性心脏病：主-肺动脉间隔缺损，重度肺动脉高压。入院查体：T36.2℃，P150次/分，R50次/分，NBP71/41mmHg，SPO295%。反应可，前囟平，面色略苍白，咽充血，呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，心律齐，心前区可及广泛Ⅲ～Ⅳ/6级收缩期杂音，胸骨左缘第2～4肋间明显，P2亢进，震颤未及。腹平软，肝肋下2cm，毛细血管充盈时间2S。辅助检查：1、心超示：先天性心脏病：主-肺动脉间隔缺损（直径0.8cm），三尖瓣轻度返流，重度肺动脉高压。2、心电图:窦性心动过速，左右心室肥大。3、胸片提示：双肺纹理增多，见少许斑片影，心影增大，形态丰满，心胸比为0.65。完善各项术前准备，患儿在入院后第六天行手术治疗。术后即入ICU心肺监护、人工呼吸机应用、遵医嘱予强心、利尿、止血、抗炎、降肺动脉压等治疗。术后第二天顺利拔除气管插管。入住ICU8天。

1.2手术方法

患儿在气静复合麻醉、低温体外循环心内直视下行主-肺动脉间隔缺损矫治术。术中见主动脉直径0.9cm，主肺动脉直径2.0cm，主肺动脉在主动脉根部2cm处与主动脉连接，成窗形0.8cm～1.0cm。切断升主动脉和肺动脉连接后，与牛心包补片1.0*1.0cm（5/0）Proline连续缝合，（6/0）Proline直接连续缝合肺动脉端缺损，主动脉可通过10号探条。体外转流时间为54min，主动脉阻断时间为38min，心停跳时间为38min。

2术后护理

2.1严密观察循环系统各项指标，防止充血性心力衰竭的发生主-肺动脉间隔缺损的血液动力学改变与缺损大小和肺血管阻力有关。当缺损较小时，左向右分流量就少，临床症状不明显或无症状；缺损较大时，左向右分流量就大，容易导致充血性心力衰竭。当患儿突然烦躁不安、面色苍白或发灰，婴儿心率加快大于180次/分，心音明显低钝或出现奔马律，呼吸困难，紫绀加重，呼吸频率大于60次/分，肝脏肋下2-3cm或短时间内较前增大1.5cm以上，少尿、下肢浮肿明显等临床表现时，应立即取半坐卧位或怀抱，使横膈下降利于呼吸；根据呼吸困难程度，给予鼻导管或面罩吸氧，氧浓度40%-50%，有急性肺水肿时，湿化瓶内可加入30%-50%的乙醇，以减低肺泡表面张力，提高肺泡氧分压，改善低氧血症，必要时应用正压人工呼吸机，以提高肺泡压力。痰多时及时吸痰，保持呼吸道通畅；严格控制液体量及输液速度3～5ml/(kg·h)，准确记录24小时进出量；遵医嘱应用利尿剂并观察利尿效果，利尿期间了解电解质的动态变化，防止发生低血钾；合理使用洋地黄类药物并观察药物的毒性反应，当婴儿出现心率小于100次/分，服药期间出现恶心、呕吐、食欲减退、心律失常，嗜睡等表现时，应报告医生及时停药。洋地黄使用期间同时应用钙剂时，应间隔4～6小时。

2.2积极预防肺动脉高压危象的发生

由于术前主肺动脉间隔缺损为非限制性，部分肺血管梗阻性改变，合并其他心脏畸形，术后存在残余手术问题，呼吸系统并发症，低心排等原因[2]造成不同程度肺动脉高压；术后肺血管应激性高，对缺氧、酸中毒、高碳酸血症、肺不张、烦躁等各种因素刺激的反应剧烈，可使肺动脉压力骤然升高诱发肺动脉高压危象。因此术后应积极采取措施，预防此危象的发生[3]。术后麻醉清醒后保持绝对的镇静，应用力月西1～3ug/(kg·min)和芬太尼5～10ug／(kg·min)持续静脉内泵入；严格掌握撤机指征和时间，建议辅助呼吸达48h左右，以避免因辅助呼吸时间不足、在脱离呼吸机过程中因低氧血症诱发肺动脉高压危象；保持过度通气，使PC02维持在25mmHg以下[4]；保持内环境稳定，定时抽血气，及时纠正酸中毒；合理应用肺血管扩张药，米力农0.375～0.75ug/(kg·min)和凯时5～20ng/(kg·min))持续静脉内泵入。对肺动脉压力持续高者可从肺动脉测压管中持续泵入血管扩张药。口服降肺动脉压药：西地那非0.5mg/kg/次每6小时一次，安立生坦1mg/kg/次，每日一次。

2.3出血的观察

由于术前低氧血症，术中体外转流的肝素化和血液稀释及术后的应激反应，血压过高导致补片周围渗血，肝素中和不当或肝素反跳，均可导致术后出血。术后需严密观察心包、胸腔引流管的出血量及性质，每小时记录；避免引流管受压、打折，保持引流通畅，定时挤压，以防凝血块堵塞，遵医嘱应用止血药如：巴曲亭、人纤维蛋白原。如果术后3小时引流量>3ml/kg/h或任何1小时>5mk/kg/h，应及时报告医生处理，配合再次进胸探查止血。

2.4加强呼吸道的护理，预防肺炎和肺不张

患儿年龄小，术前合并急性支气管肺炎，重度的肺动脉高压，术后呼吸机应用时间>24h，撤机后咳嗽排痰能力又弱，术后易发生肺炎和肺不张，因此加强呼吸道护理至关重要。撤机后每2小时胸部物理治疗及电动吸痰1次。吸痰前听诊双肺呼吸音，叩背、医用排痰机按摩5～10min；吸痰时动作要轻柔，时间短，每次不超过10s，同时密切观察心率、血压、面色、Sp02及咳嗽反射等，防止发生肺动脉高压危象；吸痰后再次评估双肺呼吸音，并定期摄胸片了解肺部情况；痰液粘稠时，予氧雾化治疗或应用温湿化面罩吸氧，达到稀释痰液的目的；正确采集痰培养标本，依据培养结果合理使用抗生素。

2.5加强营养，提高机体抵抗力

先天性心脏病婴儿体质虚弱，加上手术创伤、术中失血及术后分解代谢增加，极易发生负氮平衡，而婴幼儿生长发育快，消化功能尚未发育完全，因此及时补充热能、蛋白质和其他物质十分重要[5]。手术当日禁食，留置胃管，间断胃肠减压。留置胃管期间，观察胃液颜色及量，如胃液呈咖啡色，遵医嘱予洛赛克0.8mg/kg/次，每12小时静脉用药一次，连续使用3天。拔除气管插管后第二天，若无腹胀且胃液无咖啡色，予低体重牛奶25ml每3小时鼻饲一次。进食期间，观察患儿有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，如牛奶无潴留，低体重牛奶逐渐加量至30～45ml每3小时鼻饲一次。喂养期间，奶液温度在38～40℃，过热易烫伤粘膜，过凉易导致腹泻。每次喂奶前均要确定胃管在胃内，并抽吸胃液了解牛奶有无潴留。鼻饲时奶量要匀速注入胃内，速度应慢。吸痰、翻身、拍背应在鼻饲前进行。

参考文献

[1]陈淳.成功救治主肺动脉窗1例围术期护理.[J]．齐鲁护理杂志，2011，17（14）

[2]丁文祥，苏肇伉，史珍英，徐卓明.小儿心脏外科重症监护手册[M]：上海：上海世界图书出版公司，2009：262-263

[3]陈朔晖,诸纪华.17例主动脉缩窄合并室间隔缺损患儿的术后护理[J].中华护理杂志，2007，42（7）：636-638.

[4]王文媚.1例主动脉缩窄婴儿的术后监护[J].中外健康文摘，2012,9（35）：417.

[5]李冬兰,周志红.先天性心脏病婴儿术后肠内营养支持应用技巧及体会[J].中国实用医药，2010,5（23）：243.