35例高血压脑出血颅内血肿微创清除术后的观察与护理

35例高血压脑出血颅内血肿微创清除术后的观察与护理

王莉李翠珍李红

王莉李翠珍李红（仁寿县人民医院四川眉山620500）

【摘要】目的探讨高血压脑出血患者经微创血肿清除术后的治疗和护理效果。方法对35例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，做好术前及术后的护理。结果微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，可快速清除血肿，迅速降低颅内压，减轻脑水肿。加强生命体征监护，密切观察病情，及时发现病情变化，给予适当处理，预防并发症，对患者的早日苏醒康复、提高治愈率、降低致残率具有重要意义。

【关键词】高血压脑出血颅内血肿微创清除术观察护理

【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）20-0105-02

高血压脑出血是指高血压引起的脑实质出血，在所有脑出血中占10%，在非损伤性脑出血占90%，是中老年人的常见病、多发病，病死率和致残率高，仅半数的患者经过治疗后可生活自理。[1-3]传统的内科保守治疗与开放的手术治疗有一定局限性，我国在90年代初开始在临床应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，其定位精确，安全性高，清除血肿快，无损伤、无盲区，且康复快。笔者就院内自2004年1月-200912月对35例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，配合术前、术中及术后的护理取得良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择对象：2004年1月-2009年12月35例高血压脑出血患者，其中男性21例，女性14例，年龄42-70岁，有明显的高血压病史32例。

1.2临床表现

本组以头痛、头晕、恶心、呕吐为主要症状。入院时以GCS评分：意识清醒4例；失语现象3例；6-9分9例；9-13分5例；13分以上的14例。

1.3影像学检查

CT检查示：基底节出血27例，颞叶出血3例，额叶出血2例，丘脑出血1例，小脑出血2例。病程1-16h，出血量〈30ml7例，30-60ml26例，〉60ml2例。

1.4手术方法

患者头颅CT病灶定位后，进行头部备皮、消毒，在局麻下行微创治疗，将穿刺针保留在血肿腔中，拔出针芯，接引流管抽吸、引流血肿，定期冲洗血肿腔，直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上，拔除穿刺针，出血破入脑室者行血肿腔穿刺加对侧侧脑室引流术。操作中注意严格无菌，操作间隙应只要夹管，以防气颅，抽吸过程中不宜用力过猛，负压过大，否则易引起在出血。

2结果

治愈：瘫痪肢体肌力恢复到4-5级；能独立步行，生活自理5例。

好转：瘫痪肢体肌力恢复到1-2级，22例。

死亡：3例。

自动出院：5例。

3术前护理

3.1患者的准备

（1）完成术前检查，密切观察患者意识及瞳孔的变化，如有变化及时通知医生予以处理。

（2）剃除手术视野范围的头发，并且脱脂，用2.5%碘伏消毒皮肤，留置导尿管并保持通畅，防止尿潴留致患者烦躁。用约束带将患者固定在安全位置上，患者躁动可给予适当的镇静剂。

3.2心理护理

对神志清醒患者讲解手术的必要性及需配合的要点，消除其恐惧心理。对有意识障碍者做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，以达到配合手术及术后护理的目的。

3.3术后的观察及护理

3.3.1一般护理

（1）患者采取平卧位，头部抬高15-30度，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，定时翻身、拍背，以利痰液排出。肢体保持功能位。

（2）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，保持大便通畅。

（3）做好口腔、皮肤护理，留置尿管者应保持通畅，尿道口每天用0.5%的碘伏消毒两次，必要时行膀胱冲洗，防止并发症发生。

3.3.2严密观察病情

意识及瞳孔：意识状态是判断病情及预后的重要指标。为了使手术顺利进行，对于烦躁不安的病人术前均用安定或氯丙嗪镇静，术后如何鉴别病人是用药后进入嗜睡还是意识障碍，这需要我们细心观察，密切注意术后病情变化。我们采用术后每15～30min巡视病人一次，通过问答及对疼痛刺激反应来观察病人有无意识障碍或障碍程度。对于神志未清醒者，我们则压迫眶上神经、胸大肌或针刺皮肤等方法，并轻唤其姓名，观察其有无反应及应答。瞳孔的改变是脑危象早期出现的重要观察指标之一。术后病人出现双侧瞳孔不等大等圆，对光反射迟钝，伴有意识障碍，多为颅内高压，脑疝先兆，要立即报告医生处理。如术前已有脑疝者，术后双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，则为脑疝消失，病人预后好。

（1）生命体征的观察：测量体温、血压、脉搏、呼吸，视病情每1～2次/h。脑出血后，脑血流量和脑细胞氧代谢增加、造成颅内高压，加重脑细胞损害。因此，脑出血者给予头部戴冰帽降温可使脑代谢率降低，耗氧量减少，有利于脑细胞恢复和减轻脑水肿。对于中枢性高热者，除戴冰帽外，还可在腹股沟、腋窝、颈部等大动脉处冰敷，也还可用冰盐水灌肠，冰液体输液。在物理降温过程中，每30min测体温一次，并注意观察皮肤颜色及降温效果。

（2）记录24h进出量：按医嘱使用脱水剂，注意勿外渗，以免引起组织坏死。要认真准确记录24h出入量，特别是每小时的尿量，若发现进出量不平衡或尿量<25ml/h，应及时报告医生，以便采取相应的治疗措施，防止脱水或补液过多引起心功能不全而加重病情。

（3）静脉血栓的预防：发病后3日加强肢体活动，4-6次/日，每次10-20分钟。能自行活动的患者鼓励其自行屈伸肢体活动；对昏迷患者要帮助患者被动屈伸肢体，同时双手按摩四肢肌肉，定时改变患者卧位。

（4）观察有无颅内压增高症状：头痛、呕吐。

（5）呼吸及血氧饱和度的监测：此类患者肥胖体型较多，且多有吸烟史，气管内分泌物较多，易舌后坠，影响通气功能。另外，患者呕吐后，易误吸入气管、支气管及肺内，引起气道阻塞或吸入性肺炎。部分患者术后带有气管插管，随着麻醉后续作用消失而开始烦躁，此时应考虑拔管或行气管切开。麻醉插管保留一般不超过24～48h，以免气道黏膜坏死。

3.4导管的护理

3.4.1引流管的护理

妥善固定引流管，头部制动，防止患者拉扯引流管，必要时可用约束带。翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱，搬运患者时应先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管再搬动患者。避免颅内压过大波动，防止逆行感染和引流管脱落、拔出，观察并准确记录引流液量、颜色、性质，穿刺部位及敷料干燥无污染，一般每日更换一次，每日更换引流袋并注意无菌操作。另外观察引流管是否受压、折叠，引流物有无堵塞，若因血凝块阻塞造成排出困难时不可盲目负压抽吸，应用尿激酶2～4万u，肝素1250u注入血肿管内，夹管4h，使药液充分发挥作用，再放开，开放引流期间，手由上至下轻轻挤压引流管，冲洗时动作要轻稳，切记冲洗出入量要均等。术后引流液颜色逐渐转暗红色，量、质较前清淡，则提示血肿较轻，病情好转。若引流液由暗红色转为鲜红色，量较前增多，提示患者有二次出血的可能，应及时通知医生。

3.4.2气管套管的护理

加强局部消毒与护理，注意保持通畅，尤其痰液黏稠，易形成痰栓堵塞内套管。另外，应保持气道湿润，定时雾化，按时翻身叩背，及时吸痰。本组有7例出现血氧饱和度下降，反复吸痰及加大吸氧量亦未改善，且患者呼吸困难，经换气管套管后有所好转。

3.4.3尿管的护理

具体措施：（1）定时放尿，每日更换集尿袋1次，并记录尿量；（2）定时用0.03%呋喃西林或碘伏棉球消毒尿道口及其周围，每日2次；（3）0.02%的呋喃西林150ml冲洗膀胱，每日2次；（4）保持引流管通畅，防止受压、扭曲、脱出。

3.5预防并发症的护理

3.5.1肺部感染、消化道出血、压疮、深静脉血栓都是其常见并发症。

（1）肺部感染：清醒患者要鼓励患者咳嗽，昏迷患者发生舌后坠，可放入通气道，及时彻底吸痰。对于重症的脑出血患者因昏迷卧床、咳嗽反射减弱，口腔呼吸道清洁困难，排痰不畅等原因，发生肺炎时应合理应用抗生素，并加强支持治疗，提高机体免疫能力。

（2）应激性溃疡的预防：尽早给患者进食，予以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，每次鼻饲量200ml,温度38～41℃，严密观察患者大便、呕吐物的颜色、性质。应用潘托拉唑、洛赛克等药物，改善胃肠粘膜屏障功能。

（3）急性肾衰竭多由大剂量使用能导致肾损害的药物、高血压、感染等引起。少尿时表现为尿少、血肌肝、尿素氮，血钾升高，少尿期严格限制入量；多尿期表现为尿量大增，重点应维持电解质和酸碱平衡，纠正氮质血症，慎用对肾功能有影响的药物。

（4）褥疮的预防①严格床头交接班，患者皮肤清洁度，有无皮肤受损及受损程度;②建立床边翻身卡：包括床号、姓名、翻身时间；③使用气垫床、海绵垫，保持床铺清洁干燥、平整，若有潮湿或尿湿应及时更换；④每2h为患者翻身1次；⑤、每次翻身后按摩骶尾部、肩胛部、髋部、足根、外踝等骨隆突处，以促进局部血液循环。本组无褥疮发生。⑥便秘或腹泻排便时用力，腹压增高，可致颅内压增高，易致再出血。因此，应进食含纤维素丰富的蔬菜和新鲜瓜果，必要时给予开塞露，保持大便通畅。

3.5.2术后癫痫护理加强安全护理,防止发生意外伤害,少数患者术手后出现癫痫,应使用约束带,必要时给镇静剂。

3.5.3高血糖的护理

脑损伤期间高血糖反应可加重脑继发性损伤，影响中枢神经的恢复，故血糖可作为重型脑出血预后判断的独立指标。患者在重度脑出血后血糖越高预后越差，血糖增高持续时间越长继发性脑损伤加重越明显。所以控制血糖至关重要。对于高血糖可采取胰岛素治疗，使血糖控制在正常范围是必要的，可以减少各器官的进一步损伤，降低危重患者的并发症和病死率。

预防及护理：（1）低血糖：脑出血术后发生低血糖超过6h会加重脑组织缺血、缺氧、脑水肿的恶性循环进程，可导致不可逆的脑组织损害。因此，在应用胰岛素时应密切观察病情变化，发现患者面色苍白、心慌出汗、呼吸浅快、血压下降、脉搏细数，提示有低血糖征象，应立即报告医生应用胰岛素，纠正低血糖。（2）高渗性昏迷：由于高血糖引起的高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。特点是高血糖、没有明显的酮症酸中毒。临床表现为脱水及神经系统症状，如舌干唇裂、皮肤弹性减低、眼球凹陷、震颤、局限性或全身性癫痫样抽搐，有别于颅脑损伤所致的昏迷［9］。

4功能锻炼与采用功能锻炼，先被动后主动，动作应轻，少量适中，循序渐进

康复指导：帮助患者在床上先活动大关节，后活动小关节，用手指或手掌由患肢末端至近心端方向轻轻地揉捏，旋转按摩，循序渐进，逐渐练习抬头，坐起，协助坐在床边，两腿下垂，站立，走路等。

5出院指导

出院后按时服药。每周复查血压一次，养成定时排便的习惯,切忌大便时用力过度憋气、重体力劳动。定期随访。宜清淡、易消化食物，禁烟酒，注意休息。保持情绪稳定，避免重体力活动、精神紧张、情绪激动。病情变化者，立即到医院检查治疗。

微创血肿清除术是治疗高血压、脑出血的一种行之有效的方法。手术时间短，使用的器械小、创伤小，伤口愈合快，术后并发症少。尤其适用于高龄和体弱患者，极大地提高了他们的生存率。严密细致的术后观察、全面周到的常规护理、术后并发症的提前预防和护理，能最大限度地挽救了患者的生命、恢复功能，尽快实现生活自理，重返社会。

参考文献

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