王美芳(贵州省赤水市人民医院麻醉科564799)
【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)30-0405-01
我科近年来老年患者手术数量上升,手术种类在变化,麻醉要求很高。本文总结50例老年患者选取神经阻滞、全麻复合硬膜外麻醉顺利完成手术的体会。
资料与方法
一般资料全组50例,男性28例,女性22例,年龄60-90岁,体重52-70kg,ASAⅠ-Ⅳ级。50例中,有14例高血压Ⅱ、Ⅲ级并冠心病,11例慢支炎肺气肿合并高血压,7例束支传导阻滞,10例合并糖尿病,1例肾功能不全,1例脑梗塞后遗症期。
麻醉与监测术前30分钟静滴丁溴酸东莨菪碱3mg。腹部中、大手术采用全麻复合硬膜外麻醉,根据手术部位不同,选择不同的穿刺点。穿刺成功后向上置管4cm,给予1.5%利多卡因3ml试验量,平面出现后再给0.5%罗哌卡因3~5ml。全麻诱导:利多卡因1mg/kg静滴、舒芬太尼0.3ug/kg、地西泮4mg、丙泊酚1.5mg/kg缓慢静注,给维库溴铵0.1~0.12mg/kg三分钟行气管插管,机械通气潮气量8~10mL/kg,频率12~15次/分。术中维持:连续输注瑞芬太尼6~8ug/kg.h,丙泊酚3~6mg/kg.h,间断静注维库溴铵0.05mg/kg。手术结束前30min接静脉止痛泵,PCIA配制:舒芬太尼2ug/kg+昂丹司琼8mg+0.9%NS100mL。拔除气管导管前意识未恢复时,气管导管内给2%利多卡因40mg,避免反复吸痰。待各项指标恢复、生命体征平稳,过度通气后迅速拔除气管导管。有糖尿病者,术中每2h测一次血糖。如不超过4h的上肢手术,用0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20mL臂丛阻滞。下肢手术包括髋关节手术,选取硬膜外麻醉,局麻药用0.5%罗哌卡因3~8mL。术中常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2),呼气末CO2(PETCO2)。
术中液体的管理入室后先补充禁食所致失液量,平衡液8~10mL/kg。接下来补充术中失血、失液量,胶体用聚明胶肽,晶体与胶体按1:1补充,估计手术失血量大于血容量30%,手术开始便输血,维持尿量大于1mL/kg.h,术中血压波动不超过20%,心率在55~110次之间变化。根据患者具体情况,及时用硝酸甘油0.5~1.5ug/kg.min、多巴胺2~10ug/kg.min、间羟胺0.8~1.5ug/kg.min。如有心律失常,应及时对症处理,加强预防。
结果
硬膜外麻醉后,80%患者血压均有不同程度的下降,经扩容和用麻黄素10~20mg后维持稳定。插管时有2例出现血压升高,达170~186/100~115mmHg,心率130~150次/分,经用硝酸甘油持续泵注和加强镇静,血压恢复至基础值,心率降至97次/分以下。拔管时1例出现室性早搏,给予利多卡因50mg静注,同时利多卡因2mg/min静滴维持,3h后早搏消失。有3例明显心肌缺血患者用硝酸甘油0.5ug/kg.min、多巴胺1~3ug/kg.min治疗后改善,2例术中血糖大于14mmol/l,给予10%GS500ml+正规胰岛素16u+氯化钾1g静滴。50例患者麻醉效果满意,顺利完成手术。
讨论
老年患者多伴有呼吸、循环及内分泌系统疾病,麻醉和手术风险极大,保证术中血流动力学的稳定和有效的氧供,是麻醉成功的关键。肢体手术采用神经阻滞,简单易于控制麻醉方式,避免全麻插管和机械通气对呼吸和循环的干扰,降低应急反应和并发症,减少全麻药引起的一系列副作用。椎管内麻醉时易发生低血压,因老年人交感神经调节功能受损和动脉弹性下降,硬膜外用药浓度和量应降低。
全麻插管和拔管对机体具有很强的刺激性,易引起血压升高和心率失常,舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的一种u受体激动药,亲脂性很强,心血管稳定,起效快,同时用利多卡因,能较好地预防插管和拔管应急反应。用舒芬太尼提前镇痛,避免术毕疼痛刺激血压升高而增加心脏负荷,术后持续镇痛,降低呼吸和循环系统的并发症,促进机体的恢复。
全麻复合硬膜外麻醉,减少全麻药用量,能有效阻断手术区域的伤害性刺激向交感神经中枢的传导,可将应激反应控制在一个较低的水平,也提供了良好的镇痛和机松条件,维持麻醉和手术的平稳。
参考文献
[1]杭燕南,庄心良,蒋豪,孙大金,主编.当代麻醉学.上海:科学技术出版社,818-832.
[2]朱治华,赵国庆,孙海.舒芬太尼对老年患者全麻诱导应激反应的影响.临床麻醉学杂志,2009,,25:16-17.