老年患者麻醉的体会

老年患者麻醉的体会

王美芳

王美芳(贵州省赤水市人民医院麻醉科564799)

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）30-0405-01

我科近年来老年患者手术数量上升，手术种类在变化，麻醉要求很高。本文总结50例老年患者选取神经阻滞、全麻复合硬膜外麻醉顺利完成手术的体会。

资料与方法

一般资料全组50例，男性28例，女性22例，年龄60-90岁，体重52-70kg,ASAⅠ-Ⅳ级。50例中，有14例高血压Ⅱ、Ⅲ级并冠心病，11例慢支炎肺气肿合并高血压，7例束支传导阻滞，10例合并糖尿病，1例肾功能不全，1例脑梗塞后遗症期。

麻醉与监测术前30分钟静滴丁溴酸东莨菪碱3mg。腹部中、大手术采用全麻复合硬膜外麻醉，根据手术部位不同，选择不同的穿刺点。穿刺成功后向上置管4cm，给予1.5%利多卡因3ml试验量，平面出现后再给0.5%罗哌卡因3～5ml。全麻诱导：利多卡因1mg/kg静滴、舒芬太尼0.3ug/kg、地西泮4mg、丙泊酚1.5mg/kg缓慢静注，给维库溴铵0.1～0.12mg/kg三分钟行气管插管，机械通气潮气量8～10mL/kg，频率12～15次/分。术中维持：连续输注瑞芬太尼6～8ug/kg.h，丙泊酚3～6mg/kg.h，间断静注维库溴铵0.05mg/kg。手术结束前30min接静脉止痛泵，PCIA配制：舒芬太尼2ug/kg+昂丹司琼8mg+0.9%NS100mL。拔除气管导管前意识未恢复时，气管导管内给2%利多卡因40mg，避免反复吸痰。待各项指标恢复、生命体征平稳，过度通气后迅速拔除气管导管。有糖尿病者，术中每2h测一次血糖。如不超过4h的上肢手术，用0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20mL臂丛阻滞。下肢手术包括髋关节手术，选取硬膜外麻醉，局麻药用0.5%罗哌卡因3～8mL。术中常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2），呼气末CO2（PETCO2）。

术中液体的管理入室后先补充禁食所致失液量，平衡液8～10mL/kg。接下来补充术中失血、失液量，胶体用聚明胶肽，晶体与胶体按1:1补充，估计手术失血量大于血容量30%，手术开始便输血，维持尿量大于1mL/kg.h，术中血压波动不超过20%，心率在55～110次之间变化。根据患者具体情况，及时用硝酸甘油0.5～1.5ug/kg.min、多巴胺2～10ug/kg.min、间羟胺0.8～1.5ug/kg.min。如有心律失常，应及时对症处理，加强预防。

结果

硬膜外麻醉后，80%患者血压均有不同程度的下降，经扩容和用麻黄素10～20mg后维持稳定。插管时有2例出现血压升高，达170～186/100～115mmHg，心率130～150次/分，经用硝酸甘油持续泵注和加强镇静，血压恢复至基础值，心率降至97次/分以下。拔管时1例出现室性早搏，给予利多卡因50mg静注，同时利多卡因2mg/min静滴维持，3h后早搏消失。有3例明显心肌缺血患者用硝酸甘油0.5ug/kg.min、多巴胺1～3ug/kg.min治疗后改善，2例术中血糖大于14mmol/l,给予10%GS500ml+正规胰岛素16u+氯化钾1g静滴。50例患者麻醉效果满意，顺利完成手术。

讨论

老年患者多伴有呼吸、循环及内分泌系统疾病，麻醉和手术风险极大，保证术中血流动力学的稳定和有效的氧供，是麻醉成功的关键。肢体手术采用神经阻滞，简单易于控制麻醉方式，避免全麻插管和机械通气对呼吸和循环的干扰，降低应急反应和并发症，减少全麻药引起的一系列副作用。椎管内麻醉时易发生低血压，因老年人交感神经调节功能受损和动脉弹性下降，硬膜外用药浓度和量应降低。

全麻插管和拔管对机体具有很强的刺激性，易引起血压升高和心率失常，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的一种u受体激动药，亲脂性很强，心血管稳定，起效快，同时用利多卡因，能较好地预防插管和拔管应急反应。用舒芬太尼提前镇痛，避免术毕疼痛刺激血压升高而增加心脏负荷，术后持续镇痛，降低呼吸和循环系统的并发症，促进机体的恢复。

全麻复合硬膜外麻醉，减少全麻药用量，能有效阻断手术区域的伤害性刺激向交感神经中枢的传导，可将应激反应控制在一个较低的水平，也提供了良好的镇痛和机松条件，维持麻醉和手术的平稳。

参考文献

[1]杭燕南，庄心良，蒋豪，孙大金，主编.当代麻醉学.上海：科学技术出版社，818-832.

[2]朱治华，赵国庆，孙海.舒芬太尼对老年患者全麻诱导应激反应的影响.临床麻醉学杂志，2009，,25：16-17.