经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的体会

经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的体会

熊元1万峰2鲍同柱2赵振国2李传郡

熊元1万峰2鲍同柱2赵振国2李传郡2（1湖北省枝江市人民医院443200；2湖北省宜昌市中心人民医院443003）

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）36-0259-01后正中入路经椎弓根钉棒系统内固定是治疗胸腰椎骨折的常用方法,但存在椎旁肌的广泛剥离,容易发生腰椎术后综合征(FBSS)。自2011年2月至2012年11月,我们应用椎旁肌间隙入路、短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折26例,取得较好的临床效果,现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料男19例，女7例，年龄20～65岁。受伤机制：车祸伤11例，高处坠落伤15例。胸12椎骨折5例，腰1、2骨折16例，腰4、5骨折5例，胸椎管占位率小于35%，腰椎管占位率小于50%，无脊髓、神经压迫症状与体征。

1.2手术方法：以伤椎后正中皮肤切口,腰背筋膜使用双切口,胸腰段棘突旁2cm，下腰椎棘突旁3cm切开腰背筋膜,就可见纵行排列的最长肌肌束和位于内侧的多裂肌。通常沿最内侧排列的第1、2条肌腱之间向深方分离，经肌间隙向深部分离到达关节突后，显露椎弓根进针点置入导针定位,经C型臂X线透视定位准确后植入椎弓根螺钉,安装纵连接。

1.3术后处理引流管放置1～2d,抗生素应用3～5d,术后2～3月可下床行走,腰围固定1～3个月。

2结果椎旁肌间隙入路手术组手术时间60～120min,术中出血量200～500ml。无1例发生术中并发症。全部病人均获随访3个月～2月,术后未发生感染,未出现断钉、断棒情况,伤椎前缘高度和后凸畸形角均无明显丢失。

3讨论1、脊柱后正中入路是临床上治疗胸腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入路,但需要广泛剥离、牵拉椎旁肌,尤其是下腰椎手术易造成椎旁肌损伤、缺血坏死、肌肉萎缩和失神经支配所导致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等并发症。在美国FBSS在腰椎手术患者中的发病率为5%～40%,平均为15%[1,2]。Watkins于1959年提出经骶棘肌与腰方肌间隙行脊柱后外侧手术，并将其成功应用于腰骶椎的后外侧融合术[3]。Wiltse[4]于1968年提出经椎旁肌间隙入路(Wiltseapproach／Paraspinalapproach)，即多裂肌与最长肌间隙。5在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同，男性Ｔ１２水平为（２.1±0.6）ｃｍ，女性为（1.9±０.7）ｃｍ；男性Ｌ４水平为（３.7±1.0）ｃｍ，女性为（3.3±0.6）ｃｍ。

从L1～L5棘突旁开1.5～3cm切开腰背筋膜，在胸腰段沿最内侧排列的第1、2条肌腱之间分离即可找到多裂肌与最长肌间隙;在Ｌ４水平则需要找到骶棘肌的外缘切开深筋膜，自肌束间隙钝性分离进入深层即可见到多裂肌与最长肌的自然肌间隙。下腰椎的肌肉较发达，因而寻找多裂肌与最长肌的自然肌间隙相对困难，可以插入手指进行探查，到骶椎时切口略向内侧弧形切开。分离操作是在无血管的界面进行，能够显著减少术中的出血量。早期由于解剖不熟悉出血达500ml，以后出血量逐渐减少；手术时间显著减少，从最初120min减少到60min,减少了长时间麻醉导致的医疗风险。

2、多裂肌与最长肌间隙入路可以直达上关节突及横突，Roy-Camille[6]法、Weinstein法[7]、Margerl法[8]、Krag[9]法均以横突和关节突划垂交线做定位点，由于横突的变异常常出现定位错误。Weinstein等报道有21%穿破椎弓根；杨惠林10报告504例中有14例,占2.8%。

临床常用杜心如11报道的腰椎峡部嵴与副突嵴形似的人字嵴顶点进钉，L1～L4人字嵴顶点在椎弓根中轴线上或其周围1mm范围内，而L5人字嵴顶点位于椎弓根中轴线内侧4～5mm。我们体会若以人字嵴顶点进钉，下腰椎人字嵴的显露常常损伤多裂肌及腰动脉背侧支，我们认为采用乳副突间凹为进钉标志点[12]，术中在多裂肌前外缘顺上关节突根部寻找乳突副突韧带即可找到乳副突间凹，以凹底为进钉点，既不损伤腰动脉背侧支又不损伤多裂肌，对患者术后的背部肌肉功能影响较小，可以早期进行功能锻炼，减少术后卧床时间。

参考文献[1]StephenT.Failedbacksyndrome.TheNeurologis,2004,10(5):257～264.[2]DuggalN,MeadioadoI,ParesR.etal.Anteriorlumbarinter-bodyfusionfortreatmentoffailedbacksurgerysyndrome:anoutcomeanalysis.JNeurosurg,2004,54(3):636～644.[3]WatkinsMB.Posterolateralbonegraftingforfusionofthelumbarandlumbo-sacralspine.JBoneJointSurgAm,1959,Apr;41-A(3):388-96.[4]WiltseLL,BatemanJG,HutchinsonRH,NelsonWE(1968)Theparaspinalsacrospinalis-splittingapproachtothelumbarspine.JBoneJointSurgAm50:919–926.[5]姜睿，王润森等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用[J].吉林大学学报（医学版）2010，36（5）：975～978。

[6]Roy-CamilleR,SaillantG,MazelC.Internalfixationofthelumbarspinewithpediclcscrewplating.ClinOrthop,1986,203:7-17.[7]WeinsteinJN,RydevikBL,RauschningW,AnatomicandTechnicalConsiderationofpediclcscrewfixation.ClinOrthop,1992,284:34-46[8]MagerlFP,Stabilizationofthelowerthoracicspinewithexternalskeletalfixation.ClinOrthop.1984,189:125-141.[9]KragMH,VanHalME,BeynnonBD.PlacementoftranspedicularVertebralscrewsclosetoanteriorvertebralcortex:Descriptionofmethods.Spine,1989,14:879-883.[10]杨惠林,唐天驷,朱国良,等.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并发症的分析[J].中华骨科杂志,1996,16(6):356[11]杜心如，叶启彬，赵玲秀等。腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2002,20（2）:86-88[12]阎德强,谢志军,李炳辉,等.胸腰椎乳副突间凹进钉点的解剖学研究与应用[J].中国矫形外科杂志,20018(5):506-509.