无创通气序贯治疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重撤机中的应用

无创通气序贯治疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重撤机中的应用

张学敏

张学敏

山西煤炭中心医院呼吸内科030000

摘要:目的研究无创正压通气NIPPV序贯治疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD患者撤机中的应用价值。方法:选择AECOPD并严重呼吸衰竭进行气管插管有创通气的40例患者,随机分为两组,以肺部感染控制窗为切换点,观察组:拔管后立即给予NIPPV进行过渡撤机;对照组:继续气管插管,选择压力支持通气PSV过渡撤机。对两组患者的动脉血气变化、机械通气时间、住院时间、再插管率和病死率进行比较。结果:观察组的IPPV时间、总通气时间、ICU住院时间明显缩短;再插管率、VAP发生率明显下降P<0.05;治疗后，两组患者的pH、PaCO2、PaO2均较治疗前显著改善P<0.05，而两组患者治疗后的血气分析改善程度比较无显著性差异P>0.05。结论COPD合并Ⅱ呼吸衰竭时，以PIC窗作为切换点的序贯机械通气治疗，可缩短机械通气时间,减少VAP的发生。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重；机械通气;撤机；

慢性阻塞性肺疾病,是可以预防和治疗的疾病，特征为不完全可逆、呈进行性发展的气流受限，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应。COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭是致死的主要原因。机械通气是目前主要的治疗手段，常用有创机械通气IPPV，但其易导致呼吸机相关性肺炎VAP、肺损伤等并发症［1］。无创正压机械通气NPPV能有效缓解呼吸肌疲劳，但对严重呼吸衰竭者或肺部感染重，气道分泌物较多的患者，疗效差［2］。但进行有创－无创序贯通气治疗,能克服常规机械通气的不足，从而发挥其最大功效［3］。

1.对象和方法

1.1研究对象

2009年6月～2013年1月我院收治的40例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，均符合2011版COPD全球策略制定的诊断标准，且符合气管插管以及IPPV的治疗指征［4］;排除气胸、神志障碍及严重肝肾功能不全患者。年龄在60～79岁，其中男25例，女15例;病程5～26年;根据过渡撤机方法的不同将患者配对随机均分为两组:观察组20例和对照组20例，两组年龄、性别、急性生理和慢性健康状况APACHEⅡ评分等比较差异均无统计学意义P>0.05

表1观察组与对照组接受气管插管前一般情况比较χ±s

1.2研究方法

所有患者经鼻气管插管建立人工气道,进行机械通气。加强气道分泌物吸引,给予药物治疗包括抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素等。通气模式采用，采用SIM+PSV通气模式进行IPPV治疗，同时根据动脉血气等指标调节各参数使患者pH在7.30~7.40,PaCO2在45~60mmHg,RR<30次/min。部分患者机械通气初始12h内给予镇静剂。当当患者痰量减少、白细胞计数降低、体温下降、胸片上支气管－肺感染影消退，即达“肺部感染控制窗”PIC窗后。观察组拔除气管插管，改用面罩双水平正压通气(BiPAP)。根据患者呼吸情况调节压力水平与FiO2，并逐渐降低压力支持水平直至完全脱机。对照组继续IPPV，以PSV模式直至脱机。撤机失败需再插管机械通气标准：撤机后48h内出现①意识障碍②呼吸困难明显加重伴喘鸣③RR>30次/min;FiO2>0.5,SaO2<90%或血气分析PaO2<60mmHg,pH<7.30或PaCO2升高值>20cmH2O;④气道分泌物明显增多且清除障碍;⑤血流动力学不稳定。观察并记录患者机械通气前后,应用两种方法过渡撤机期间的动脉血气、并观察VAP并发症发生率、机械通气时间、住院时间、撤机失败再插管率和病死率。

1.3统计学分析

应用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用均数加减标准差形式表示x±s，计数资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P<0.05表示显著性差异，有统计学意义。

2.结果与分析

⑴两组患者指标比较：观察组的有创通气时间、总通气时间、总住院时间明显缩短，再插管率、VAP发生率明显下降，差异有统计学意义P＜0.05,但死亡率比较，差异显著意义P＞0.05

拔管前后与治疗前比较▲P＜0.05，拔管前后组间比较*P＜0.05

3．讨论

有创通气在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）并发严重呼吸衰竭患者中发挥重要作用,但有创通气易带来下呼吸道感染及呼吸机相关性肺炎等[5],可能延长上机时间，加重病情，故把握脱机时机是治疗成功的关键，当肺部感染已经控制，通气功能得到明显改善时，可停止通气支持解除人工气道，即撤机。

本研究结果显示，无创序贯通气作为一种撤机方式，有效缩短有创通气时间，减少再插管率，降低ＶＡＰ的发生，减少住ICU和住院时间。进一步研究发现，治疗后，两组患者的pH、PaCO2、PaO2均较治疗前显著改善P>0.05，而观察组的pH、PaCO2、PaO2改善程度较对照组并无显著性差异P>0.05。说明无创序贯机械通气较有创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，在纠正酸中毒，提高氧分压并减轻二氧化碳潴留无明显差别。总之，以肺部感染控制窗作为切换点，序贯无创通气，可有效缩短机械通气时间，减少VAP的发生，缩短住院时间，降低再插管率，因此是COPD合并Ⅱ呼吸衰竭的理想机械通气方式，具有良好的安全性

参考文献

1海波，周韶霞.器官功能障碍综合征现代治疗［M］北京人民军医出版社2001，301

2中华医学会重症医学分会．机械通气临床应用指南(2006)［S］中国危重病急救医学2007，19(2)65

3俞森洋．呼吸危重病学［M］北京:中国协和医科大学出版社，2008，503

4秦英智，等持续气道正压－比例压力支持－自动管道补偿与双水平气道正压－压力支持通气两种模式及方法的比较［J］中国危重病急救医学2002，14(3)138