联合奥曲肽治疗术后胆道出血

联合奥曲肽治疗术后胆道出血

聂纾

聂纾(随州市中心医院普外一科441300)

【摘要】目的：探讨胆道取石术后再发胆道出血的原因及治疗方法。方法：回顾性总结1991年～2010年收治胆道取石术后大出血16例,其中非手术治疗13例,再手术治疗3例。结果：16例术后大出血中,多次胆道手术11例(68.75%);合并肝硬化门脉高压者2例(12.5%);治愈14例;死亡2例,死于循环衰竭，肝功衰竭及并发DIC。结论：胆道取石术后大出血,经奥曲肽等综合治疗后止血率高。

【关键词】奥曲肽胆道取石术后出血

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）10-0145-01

胆道取石术后再发胆道出血是严重的手术并发症之一。我院自1991年10月至2010年12月共采用非手术及手术治疗各种原因引起的胆道取石术后出血16例,现报告如下:

1临床资料

1.1一般资料本组16例。男5例,女11例。年龄45～79岁,平均年龄62岁。胆绞痛发生10例;上腹部胀痛7例;黄疸、寒颤、发热8例,发热4例。呕血、便血3例,便血4例。8例出血呈周期性发生,间隔5～7d。16例均为胆道术后T型管出血,出血量200～1500ml;出血发生在胆道术后7-28d,持续时间2-15天。

1.2出血原因及部位胆道结石并发胆道感染胆道出血11例(68.75%)。其中梗阻性黄疸、胆道结石10例;肝总管结石肝总管门静脉瘘1例。肝硬化门脉高压症胆道术后出血2例(12.5%);术后外力使T型管部分脱出出血2例（12.5%）。

1.3治疗及结果非手术治疗13例(81.25%);再次手术3例(18.75%);其中行肝叶切除术hepatolobectomy)1例,肝动脉结扎(hepaticarteryligation,HAL)1例;死亡2例(12.5%);分别因循环衰竭，肝功衰竭及并发DIC。治愈14例（87.5%）。

2讨论

本资料统计胆道术后出血16例,均为术后再次出血，考虑与术中操作不仔细及术后护理不当引起。探查胆道时操作简单粗暴,反复探查胆道，损伤胆管壁,缝扎时只做单针缝合，有时暂时夹闭血管，止血不彻底。术后未能保护好T型管，外力使之部分脱出损伤胆管壁，此外患者本身因素，如黄疸或肝功能异常所致的凝血功能障碍，也是造成出血的原因之一。

治疗：非手术治疗14例,给于维生素K,止血剂,输血浆及红细胞等全身支持,局部经T型管交替注入双氧水，去甲肾上腺素8mg冰生理盐水100ml冲洗后止血，同时用奥曲肽静脉滴注，止血效果显著。再次手术2例,均发生于2000年之前，手术时腹腔内粘连严重，解剖非常困难,容易出血，病人在急诊下行手术，一般情况较差，并伴有肝脏功能及其他重要脏器功能障碍,且因出血部位不明，延长了手术时间，对患者的打击再次加大，效果较差。

奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素，可抑制胃肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉压力。近几年来，由于奥曲肽的应用，非手术治疗的止血效果明确，尤其对于合并有门脉高压症的患者，既减少了再次手术给病人带来的痛苦及生命威胁，又减少了因再次手术带来的医患矛盾及医疗纠纷。

高血压性脑出血的手术治疗

李庆伟(黑龙江省医院150000)

【摘要】目的：探讨手术治疗高血压性脑出血患者的临床方法。方法：对我院从2011年6月～2012年6月期间收治的28例高血压性脑出血患者的治疗方法和治疗效果进行综合阐述。结果：25例患者全部成活，恢复快，无致残患者。结论：根据患者的不同临床表现制定相应的治疗方法，是提高患者救治率和改善患者预后的关键。

【关键词】高血压性脑出血神经外科手术

【中图分类号】R743.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）10-0145-02

高血压性脑出血是非损伤性脑出血的一种,系指由于颅内或全身疾病引起脑实质内的出血。引起非损伤性脑出血的原因很多，但以高血压性脑动脉病变出血最常见。在所有中风病人中，脑出血占10～40％。对我院从2011年6月～2012年6月期间收治的28例该病患者的临床资料，进行总结分析，现报告如下。

1临床资料

我院从2011年6月～2012年6月期间神经外科收治的28例高血压性脑出血患者，其中男性16例，女性12例，年龄在42～79岁之间，平均年龄62.4岁。28例患者均出现不同程度的头晕、恶心、呕吐、意识不清、体温升高和瞳孔扩散症状。检查方法脑血管造影是诊断脑出血一种主要方法，由于血肿对脑血管的推移、拉直，可引起脑内占位征象。头颅超声波检查的优点在于简便、迅速，对幕上血肿的定侧准确率可达90％，是一种可行的筛选检查法。脑CT检查能区分脑出血和脑梗塞，能准确显示血肿部位、大小、形态、发展方向以及脑水肿的范围，特别有助于脑室内、脑干和小脑出血的诊断。

1.2方法与结果：手术治疗具有清除血肿、妥善止血和降低颅内压作用，不仅能挽救病人生命，而且能保留和恢复病人的神经功能。结果：28例患者基本痊愈患者12例，显著进步患者9例，进步患者5例，2例患者病情无进展，总有效率92.8%。

2治疗方法

2.1钻洞血肿穿刺术：在最接近血肿处作颅骨钻洞(应避开中央区和语言区)，用脑针刺入患者血肿内，将脑内液态血肿抽吸出。然后在患者血肿腔内留置一个直径有3mm的硅胶管，作血肿持续引流管。也可向血肿内注入尿激酶促使其液化。

2.2开颅血肿清除术：在直视下手术，特别应用显微外科技术和双极电凝器，使血肿清除更彻底、止血更可靠，是目前常用的方法。一般在接近血肿的非功能区，作骨瓣开颅或环钻术(直径3cm)，用脑针穿刺血肿定位后，使2cm长脑皮层切口，经此小切日用窄脑压板钝性分入血肿腔，用低压和吸孔较大的吸引器小心吸除血块和血液。高压吸引器有损伤血肿壁和引起出血可能。宜先清除血肿中央的血块，然后清除四周的血块。在清除血肿壁上的血块时，应特别小心。常常在清除这些血块后，发现出血的血管或微型动静脉畸形等。对动脉性出血可用双极电凝凝固或银夹夹闭，静脉出血也可用双极电凝处理或明胶海绵敷贴。血肿包膜和与其粘连紧的小血块可不必清除。对脑室内血肿，可用生理盐水冲洗下吸除，注意不要损伤室管膜、脉络膜丛和脑室壁上的血管。最后用生理盐水反复冲洗血肿腔，确认止血满意后，在血肿腔内或脑室内放置硅胶管，管另端引到颅外，作术后闭式引流，历时2～3天。硬脑膜不缝，或与颞肌筋膜扩大缝合。脑水肿重者，去颅骨瓣减压。

2.3基底节血肿的手术入路有两种：

经侧裂入路：具体操作：在快速静脉滴入20％甘露醇500～1000ml下开颅。病人仰卧，头侧向对侧60度。在前颞部作6cm长弧形头皮切口。切口上端位眼眶上缘和外上缘之间的发际内，切口下端位鼻根部与枕外粗隆连线的前3／4的颧弓上缘。切开颞肌和骨膜，安放自动牵开器。钻洞后用咬骨钳扩大成直径为5cm的骨窗，咬去蝶骨嵴外1／3～1／2。剪开硬脑膜。在手术显微镜下锐性分开外侧裂蛛网膜约2cm长，放置狭窄脑压板分别牵开颞叶和额叶，向深部分离即可见脑岛皮层，其表面有大脑中动脉诸分支走行。通常脑岛皮层下即是血肿，因此脑岛皮层常水肿和黄染。避开血管，用脑针向后内方刺入1cm即可进入血肿。

2.3.1经颞叶皮层入路：作颞叶皮瓣或线形皮肤切口，开3～4cm骨窗。在颞叶上回的前部穿刺定位血肿后，切开脑皮层进入血肿腔。

2.3.2脑室内出血的脑室引流术:由于脑室有促使血液吸收作用，因此对脑室出血一般不需直接手术，只有当血肿阻塞脑脊液通路，引起颅内压增高时，才需手术清除血肿或行脑室引流术。

3讨论

高血压脑出血或称脑溢血是指高血压引起的脑实质内出血。脑出血虽然可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但是以脑内动脉出血最多见而且最重要。脑出血占全部脑血管病的10％～20％。脑出血患者中大约有80％发生于大脑半球及其深部的基底节，其余的20％则发生于脑干及小脑。脑出血患者绝大多数是因为高血压病伴发脑小动脉病变，在血压骤升时小动脉破裂所致。血压过高可诱发再出血；过低可引起心、脑缺血，这些都应避免。术时清除血肿后，应暂时把血压回升到较高水平(如收缩动脉压24.0kPa，180mmHg)5～10min，以检查手术止血是否可靠。对全身其他器质性病变(如糖尿病、心脏病等)也应妥善处理。

参考文献

[1]孙树杰.脑出血的诊断和治疗.世界急危重病医学杂志，2006，(3):1274-1278.

[2]翟勇，夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择.医学综述，2008，1:110-111.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005，864-871.

[4]段国升，朱诚.神经外科手术学，第2版.北京：人民军医出版社，2008，310-320.