严重呼吸、循环衰竭患者应用ECMO治疗的临床护理

严重呼吸、循环衰竭患者应用ECMO治疗的临床护理

王丹妮夏梅

王丹妮夏梅

(第三军医大学附属第一医院重庆市400038)

【摘要】体外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation)ECMO，适用于各种原因引起的心跳呼吸骤停、急性严重心、肺功能衰竭、器官移植过渡期，各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染等的短期心肺支持治疗。这是对重症心肺疾病患者救治的重大突破，是一个综合性医院危急重症抢救水平的重要标志。ECMO使许多令医生束手无策的难题有了新的有效解决方法，为挽救患者生命提供了希望。

【关键词】严重呼吸循环衰竭、体外膜肺氧合、护理

【中图分类号】R595.105【文章标识码】A

我科从2006年开展ECMO技术，2015年1月至2015年6月应用ECMO技术对6例严重呼吸、循环衰竭患者在使用传统治疗方法无效而心功能有回复可能的前提下进行ECMO治疗，效果较为满意。现对应用ECNMO的患者的护理进行探讨，现报告如下。

1.ECMO适应证、禁忌证

1.1适应证

1.1.1ECMO的适应证

各种原因引起心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭、急性严重呼吸功能衰竭、各种严重威胁呼吸循环功能的疾患，如：酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染。

1.1.2ECMO的应用指征

①肺氧合功能障碍，PaO2<6.6kPa（50mmHg）或DA-aO2>81.9（620mmHg）kPa；②急性肺损伤后PaO2<5.3kPa（40mmHg），pH小于7.3达2小时；③人工呼吸3小时后，PaO2<7.3kPa（55mmHg），pH小于7.4；④人工呼吸出现气道压伤。一旦指征明确尽快进行ECMO。⑤氧合指数>0.4超过4小时。⑥应用呼吸机、吸入NO及肺泡表面物质仍无法改善血液氧合及二氧化碳排除。

1.2禁忌证

①呼吸衰竭和机械支持>7天，通畅提示肺损伤发生过于严重者。②PaO2/FiO2<100超过5天，提示肺氧合功能受限，短期内肺泡功能恢复可能性较小。③多器官功能障碍，其中两个以上功能衰竭。④潜在的严重慢性肺脏疾病，如严重的COPD、慢性肺栓塞等。⑤终末期疾病，如继发性肿瘤发展期、肿瘤恶液质。⑥无法控制的代酸，提示患者处于休克衰竭期，循环呼吸无法支持后微循环恢复的可能性小。⑦相对禁忌症：败血症休克、严重的肺高压、急性或慢性不可逆的心肌功能障碍、免疫抑制、中枢神经系统损伤或功能障碍、出血性疾病、HIV。

1.3并发症

1.3.1机械相关并发症

设备故障；氧合器功能下降；插管故障，主要有插管移位、静脉端松脱致失血、气栓，动脉端松脱致大量放血，插管处血管损伤导致血管穿破或出现夹层；因穿刺处接口不严负压过高导致空气栓塞等。

1.3.2患者相关并发症

患者在使用ECMO支持治疗中并发症有：出凝血障碍、其他脏器功能损伤、感染、辅助流量不足、插管侧肢体循环障碍、动静脉瘘。

2、ECMO的护理

2.1术前护理

物品准备：介入包、ECMO手术包、吸氧用物、吸痰用物、简易呼吸器、一次性压力传感器、电极片、夹板、听诊器、手电筒。器材准备：呼吸机、心电监护仪、微量注射泵、血气分析仪、ACT分析仪。床单位准备：监护床、变温水箱。

2.2术中护理

2.2.1呼吸系统的监护

在ECMO治疗期间，连续监护患者的呼吸状态，包括听呼吸音、数呼吸次数、观察呼吸节律及深度，及时发现呼吸窘迫征象如鼻翼扇动和用力呼吸。持续监测静脉血氧饱和度(SVO2)、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。SVO2监测是呼吸支持最重要的监测指标之一，可综合反映血液气体交换、组织循环状态和氧利用情况，是ECMO效果及其稳定性的重要保障。一般SVO2维持在65%～75%，若灌注量充分而SVO2持续偏低，需及时查血气分析，高度警惕氧合器功能障碍。为了维持体液酸碱平衡，维持机体内环境相对平衡，给组织提供良好的供氧，PaO2维持在200～300mmHg，PaCO2维持在35～50mmHg。及时吸痰，吸痰时密切观察生命体征，如发现心率减慢、血氧饱和度下降等情况，应立即停止吸痰。吸痰前后都应吸入纯氧，防止发生缺氧。在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的吸引操作。

2.2.2循环系统的监护

在监测有创动脉血压（Invasivearterybloodpressuremonitoring）ART时，特别注意监测平均动脉压(Meanarterialbloodpressure)MAP，因为在ECMO应用期间，MAP是反映机体主要脏器和组织血氧供应的一个重要指标。要求MAP维持在50～70mmHg，中心静脉压(CVP)维持在5～12cmH2O。心律及心率监测：心律失常在ECMO治疗过程的发生率为19%～43%，其发生的主要原因是心肌缺血。因此，对此类患者需进行严密的心电监测，及时发现并处理心律失常，以改善患者预后。尿量监测：ECMO对全身的灌注是否足够，可通过肾的灌注反映出来，充足的尿量反映良好的肾脏灌注。在ECMO应用中维持尿量＞2ml/kg·h，若＜O.5ml/kg·h，常提示肾功能受损。常规留置尿管，接一次性抗反流尿袋，严密监测每小时尿量；注意观察尿的颜色，若患者出现严重的血红蛋白尿和肉眼血尿，则提示溶血，应及时报告医生进行处理，并做好护理记录。体温监测：通过变温水箱（使用方法：在监护床上铺好变温毯→再将变温毯与变温水箱连接好→开启电源开关→设定所需温度→确定水位显示为3格和阀门处于开启状态下启动循环）调节患者的体温，测量肛温，使体温保持在35～36℃。温度太高将增加耗氧，温度太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。

2.2.3神经系统的护理

患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统。密切观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。抬高床头，维持患者头部处于正中位，促进静脉回流。避免过度肝素化，防止颅内出血。

2.2.4消化系统的护理

防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支持来帮助恢复过程。最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运动减少定时进行胃肠道评估，包括检查是否有腹胀、腹部是否柔软、肠鸣音数量、对胃肠营养的耐受性、鼻胃管引流液的颜色、性状、量和大便性状。留置鼻胃管进行肠内营养或胃肠减压。鼻胃管必须定期检查，防止发生鼻咽部粘膜出血。开始肠内营养时，应注意观察大便性状以确定患者能否耐受。如果患者不能耐受经肠内营养，应采用胃肠外营养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血糖。

2.2.5皮肤的护理

每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行全身皮肤检查。皮肤检查应包括静脉管路和ECMO插管部位皮肤。容易发生皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部，可使用气垫床、贴换药用医用伤口护理，以减少褥疮的发生。保持良好的全身营养状态和维持足够的组织灌注。轴线翻身（方法：两位操作者站同一侧，一操作者将双手分别置于患者肩、腰部，另一操作者将双手分别置于患者腰、臀部，使躯干保持在水平位，翻转至侧卧位），预防褥疮发生；翻身时注意保护好管道，避免扭曲、受压、打折。

2.2.6ECMO装置的护理

定时检查管道及装置是否连接紧密，减少不必要的接头，以降低血液成分的破坏。观察管道中有无气泡、血凝块。保持管道通畅、在位，防止扭曲、受压、打折等。观察动脉管道内血液的颜色，如果颜色暗红，则提示氧合效能下降。每小时做膜肺后动脉血气及桡动脉血气，保持PO2分别在250～400mmHg、100～150mmHg，如果值偏低，则检查供氧装置是否出现问题，膜肺气体出口是否有渗血。禁止在管路中进行输液、输血、抽血等操作。因为静脉端存在巨大负压，气体易进入管路。

2.2.7并发症的监护

2.2.7.1出血与血栓

ECMO最严重的并发症是出血。全身肝素化是出血的最主要的原因，而抗凝不足易发生血栓。每小时测ACT，维持在180～200s。密切观察全身各部位有无出血倾向，穿刺部位有无渗血、血肿，如果少量渗血，可以用0.5kg的沙袋加压止血；保持胃肠减压引流通畅，观察是否引流出血性物质；密切观察瞳孔大小、对光反射及肢体运动情况，防止脑血栓及脑出血的发生。密切观察有无下肢血栓形成，观察术侧肢体足背动脉搏动，皮肤颜色、温度，肢体有无肿胀。如有异常及时报告医生，并做好护理记录。

2.2.7.2感染

严格无菌操作，定时更换敷料，保持敷料清洁、干燥，更换敷料时观察伤口有无红肿。监测体温，加强基础护理，定时轴线翻身预防褥疮。加强肠道外营养，以增强机体抵抗力，并及时准确运用抗生素。

2.3拔管后护理

严密观察血流动力学变化，及早发现心肺功能不全，并立即报告医生。穿刺点加压包扎，局部制动24h，防止出血。严密观察伤口处有无渗血，如有异常及时报告医生进行处理，并做好护理记录。

3.总结

ECMO是我国近几年来开展的新技术，各种技术水平要求较高，是一个反映医院综合水平的临床技术，该技术能否成功实施，细致全面的护理关键，ECMO的最佳护理模式还要在今后的实践中不断累积经验、不断优化和总结。