48例闭塞性细支气管炎患儿的护理

48例闭塞性细支气管炎患儿的护理

尹子福

尹子福

（首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科100045）

【摘要】对48例闭塞性细支气管炎住院患儿分阶段精细护理进行总结归纳。感染期护理重点在于气道管理，行肺泡灌洗术后并发症观察及舒适管理。恢复期护理重点为对监护人护理康复知识的指导培训。结果45例住院患儿感染期经过抗感染及对症治疗病情得到有效控制，恢复期给予监护者护理康复指导培训，病情稳定顺利出院。感染期、恢复期分阶段精细护理是患儿病情好转的关键。

【关键词】病毒；远期并发症；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0544-02

Nursingcarefor48casesofbronchiolitischildren

BeijingChildren'sHospitalofCapitalMedicalUniversitytobreathetwoKeYinZifuZipcode:100045

duringthestageofthefinebronchiolitisweresummarizedandsummarized..Theemphasisoftheinfectionperiodisonthemanagementofairway,andtheobservationofpostoperativecomplicationsandcomfortmanagement..Therecoveryofnursingfocusfortheguardianoftherehabilitationoftheknowledgeoftheguidancetraining.Results45casesofhospitalizedchildreninfectedwiththeinfectionandsymptomatictreatmentofthediseasewereeffectivelycontrolled,therecoveryperiodwasgiventothecareofthenursingrehabilitationguidancetraining,thepatientwasstableanddischarged..Thekeytotheimprovementofthediseaseisthefinenursingduringtheinfectionstageandtherecoverystage..

【Keywords】VirusesForwardcomplicationNursing

闭塞性细支气管炎（简称BO）为细支气管炎症性损伤相关导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合症，常为重症肺炎留下的后遗症，病毒感染对气道粘膜上皮的损伤已为许多流行病学资料所证实，尤易侵犯6月～2岁婴幼儿。常见腺病毒、麻疹病毒、流感副流感病毒等,其病理表现为增殖性和闭塞性细支气管炎症或是两者表现共存。病情迁延且易反复，气道病变呈现持续进展且不可逆转，最终导致肺功能严重受损，生活质量下降，遗留的病变是病死率高的直接原因，尤5岁以下小儿。增殖性细支气管炎是细支气管腔内、壁和周围炎症细胞浸润，以肉芽组织增生致管腔狭窄，可以说是BO早期表现，经过有效治疗其病理改变是可逆的。闭塞性细支气管炎是粘膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化所致的细支气管腔向心性狭窄，管腔内无肉芽组织形成，由管外瘢痕形成致管腔狭窄。48例确诊BO病例给予分阶段精细管理，45例病情得到有效控制，现将护理体会报告如下：

1临床资料

2012年10月～2014年10月北京儿童医院呼吸二科收治48例确诊BO病例，36例为9月～2岁患儿，12例为2～8岁患儿，48例均有重症肺炎感染史，其中46例为腺病毒感染，2例为麻疹后合并肺炎。临床表现持续或反复喘息、咳嗽、呼吸促、呼吸困难，对运动不耐受，合并感染后上述表现加重；查体见呼吸费力，呼吸动度大，除胸骨上凹、锁骨上凹、肋间软组织凹陷外，伴胸骨下凹陷，同时伴有鼻扇、唇绀、面色灰等缺氧表现，肺部听诊双肺闻及喘鸣音、湿啰音，对支气管扩张剂反应差。病程中35例合并Ⅰ型呼衰，13例合并Ⅱ型呼衰。本组均为合并感染后住院，治疗以抗感染、对症（减轻气道高反应、退热等）、肺泡灌洗以及免疫支持等，45例经治疗3～5日病情得到有效控制，3例合并多脏器功能衰竭。

2感染期护理

2.1气道管理

病毒感染可致气道粘膜上皮损伤及粘液纤毛清除系统的破坏，大量粘液分泌物阻塞管腔加重通换气功能障碍，感染期护理重点为对症、气道管理及氧疗。遵医嘱雾化吸入布地奈德抑制炎症反应，乙酰半胱氨酸稀释痰液，异丙托溴胺、沙丁胺醇减轻气道炎症反应，雾化操作选择在饭前、喂奶前，可有效避免因药物刺激导致呕吐，雾化后拍背、负压吸引清除气道分泌物，布地奈德雾化后清洗面部及口腔护理，以减少局部药液残留。35例予鼻导管吸氧3～5日，流量1～2L/分，13例予无创正压通气（NCPAP）呼吸支持2～3日。NCPAP参数为PEEP（呼气末正压）4～6cmH2O，氧流量8～12L∕分，氧浓度40～60%。使用中可导致呛咳、窒息、腹胀、二氧化碳潴留等并发症，为避免呛咳窒息，湿化瓶内添加注射用水要低于刻度线，管路做到U型固定，避免溢出直接冲入气道；打开加温按钮，以避免生成过多冷凝水；小婴儿各系统发育未成熟，胃处于水平位，返流也是导致呛咳原因之一，正压通气可致声门及吞咽不协调也可致呛咳，小婴儿遵医嘱鼻饲喂养并抬高床头15～30°，减少返流，较大患儿病情允许，在喂养时可取下鼻塞靠近鼻孔部位，喂养同时要观察耐受情况；气体通过正压进入气道的同时会有部分气体进入食道致腹胀，给予肛管排气可以减轻因腹胀对心肺的压迫；由于小气道狭窄闭塞，经正压进入的气体，肺泡不能进行有效的交换，交换后的气体不能充分呼出，致二氧化碳潴留，监测动脉血气。正压作用本身可导致排痰不利，依据病情需要遵医嘱使用。35例鼻导管吸氧患儿感染期予对症气道管理及抗感染治疗3～5日后，炎症得到有效控制，呼吸困难程度减轻。13例NCPAP呼吸支持患儿，其中10例2～5日病情渐好，脱离NCPAP改为鼻导管吸氧，1例撤机不能耐受，2例使用近1日，影像提示有肺大泡停用NCPAP，改为鼻导管吸氧，流量为2～4L/分，病情控制不满意。

2.2纤支镜肺泡灌洗术后并发症观察

纤支镜肺泡灌洗可有效清除气道深部痰液，因麻醉药及灌洗过程中机械刺激，术后并发症应引起高度重视，回室途中避免摔倒，术中插管刺激及药物因素可致迷走神经兴奋，引起心率及呼吸的改变，面色红，给予生命体征监测及氧气吸入；术中机械刺激可致喉头水肿、喑哑，观察呼吸，遵医嘱予布地奈德雾化减轻水肿；灌洗液如未吸除干净可导致频繁的呛咳，予头低足高位或俯卧位，或行体位引流排出残留灌洗液，如明确灌洗部位体位上要采取患侧卧位；因咽喉部麻醉药的应用予禁食水2～4小时避免误吸，进食时先予少量饮水观察，逐渐进食，避免过热辛辣刺激；术后可有发热，﹥38.5℃遵医嘱服用退热剂。45例行纤维支气管镜灌洗，12例术后有发热，体温在37.5～39℃，﹥38.5℃服用退热剂后可降至正常，次日体温均稳定，1例术后频繁呛咳，予头低足高位拍背，有效排出残留灌洗液，呛咳减轻，1～2小时后病情稳定。

2.3舒适管理

烦躁哭闹可增加呼吸肌做功，导致呼吸肌疲劳，加重呼吸困难，如睡姿不舒服、皮肤潮湿、尿便刺激、口渴等生理需求无法达到满足时，表现形式为烦躁哭闹，尤1岁左右婴幼儿，不会表达需求，需要给予更多的关注。卧位舒适，抬高床头15～30°；因病重体质虚弱出汗多，及时更换潮湿衣裤，保持皮肤清洁干燥，脱水可致气道粘膜干燥，加重呛咳及呼吸肌做功，注意饮水补充；肥胖儿注意皱褶处皮肤保护，体质消瘦患儿注意防压疮保护，定时翻身，避免骨隆突部位持续受压；使用NCPAP因活动受限，定时予微翻身5～10°，背部垫枕以减少因支撑消耗体力；各项护理操作尽量集中进行，避免频繁刺激引起哭闹加重呼吸困难；喂养宜少食多餐，避免过饱压迫胸腔及增加返流机率。舒适管理可保持患儿安静，减少呼吸肌做功，在病情控制方面起到积极有效作用，45例患儿病情稳定。

3恢复期管理

3.1预防感染

由于自身防御及免疫功能的降低以及受外界各种有害因素的影响，反复感染导致病情反复发作，可逐渐产生各种心肺并发症而危及生命，增强体质，预防感染尤为重要。病情稳定期给予监护者康复训练及居家护理指导，嘱咐家长在呼吸道疾病流行季节，尽量不要带孩子去人员聚集的场所，由于空气不流通，会增加感染机会，不要与患病人员接触；雾霾天气尽量不外出，必要时戴上口罩；过敏体质且明确过敏原者要远离过敏原；手是传播多种疾病的媒介，外出回家后要注意个人卫生及手卫生，餐具定期煮沸消毒，孩子玩具定期消毒液浸泡消毒；居室定时开窗通风换气；预防感冒，病情允许每年可行流感疫苗接种。健康指导可行有效，患儿反复感染率呈现下降趋势。

3.2呼吸训练

3.2.1腹式呼吸训练

呼吸训练主要运用膈肌做深缓呼吸，改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式，以提高潮气容积，减少无效死腔，增加肺泡通气量，改善气体分布，降低呼吸功耗缓解气促症状。腹式呼吸主要靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。根据病情，锻炼时可采取卧、坐或立位。呼吸过程中注意腹部活动，将左右手分别放于前胸部和上腹部，便于观察胸腹运动情况。做到静息呼吸，经鼻吸气，从口呼气缓慢而均匀，吸气时可见到上腹部鼓起，呼气时可见到腹部凹陷，逐渐延长呼气时间，使吸气和呼气时间之比达到1：2～3。锻炼初始，每日2次，每次10～15分钟，动作要领掌握后可逐渐增加次数和时间，在病情允许下随时随地进行锻炼，坐、立或行走时，最终形成一种习惯的呼吸方式。

3.2.2缩唇呼吸训练

由于气道壁平滑肌和弹力纤维结构及气道软骨的破坏，气道壁失去了胸内压增加时的支撑力，当胸内压急骤增大时可发生管腔过早塌陷闭塞，肺泡气体滞留，呼出气量减少，进而影响吸气量。采用缩唇徐徐呼气，可延缓呼气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加肺泡换气，改善缺氧，还可以锻炼孩子的肺活量，有利于残留气体的充分排出。正确的缩唇呼吸方法为闭嘴，用鼻深吸气屏住3-5秒，缓慢呼气，象吹口哨样，直到呼尽，大孩子可指导做吹口哨或吹纸游戏，缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分，贯穿于腹式呼吸中。

3.3运动训练

运动训练可有效廓清气道，扩大增强胸廓的运动幅度，改变异常呼吸形态，增加肺活量和吸氧量，保护肺功能。运动形式可选择步行、上阶梯或慢跑、登山等，步行时以慢速60-80步/分、中速80-100步/分、快速100-120步/分，逐步适应，并结合上肢扩胸或按摩胸腹动作以增加效果，步行中配合缩唇呼气。上阶梯运动开始可5-10分钟/次，4-5次/日，适应后逐渐延长时间，20-30分钟/次，3-4次日，依身体情况循序渐进，不可急于求成。锻炼环境尽量选择空旷、有水、有树、人员较少的公园等，空气清新有利于呼吸，训练中注意随时增减衣服，避免受凉，注意水分补充。秋冬季节训练可增加患儿的耐寒能力，增强体质。

4结论

BO目前无特效治疗方法，反复感染可致气道粘膜进一步损伤，加重肺功能损害。气道病变就像瘢痕，经历自身生长发育不断修复过程，预防反复感染可以延缓病情进展，有效控制病情。48例均为合并感染入院，45例经过分阶段精细护理，感染期、恢复期护理管理、居家精心护理及自身生长发育气道病变不断修复过程是病情好转的关键。随着临床确诊病例的增多，高危人群的早期识别已为医疗领域所重视，早期识别，早期有效彻底的治疗可以大大降低患BO的风险。

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