一例股骨头坏死行髋关节置换术合并尿毒症患者的护理

一例股骨头坏死行髋关节置换术合并尿毒症患者的护理

彭海华

郴州市第三人民医院423000

病例介绍

患者男，66岁，因左髋部疼痛半年入院。入院时体查：T36.3℃腋温、HR81次/分、R20次/分、BP200/100mmHg、WT70Kg。神志清楚，精神欠佳，饮食、睡眠差，无尿，双下肢及颜面部水肿，表情痛苦，左髋部无肿胀，局部皮肤无青紫，左髋部压痛，左髋关节活动受限，左下肢较右下肢短缩3cm，左膝关节、踝关节被动活动可，足背动脉搏动可。入院阳性体征示：尿素24.17mmol/L；肌酐1414umol/L；尿酸609umol/L，X片示：左侧股骨头变扁，关节面下可见斑片状低密度影，边缘骨质密度增高，左侧髋臼见骨质增生、硬化，关节间隙变窄、消失。

入院诊断：左股骨头坏死、肾功能衰竭。

治疗与预后：入院后给予左侧全髋关节置换术、抗炎、消肿、补液、血液透析、降压、降糖等对症支持治疗。鉴于患者基础疾病多，病程长，护理难度大，进行了院级相关内科护理会诊，针对该患者制定了全髋关节置换术后患肢功能锻炼方案，规律血液透析，为保证血液透析的正常进行，患者既往在局麻下实行了右前臂桡动脉与头静脉吻合成形术，经过近20天的治疗及护理，患者病情好转出院。

1.护理评估

1.1入院时评估

患者入院时跛行、左髋部压痛，左下肢较右下肢短缩3cm；肾功能不全，无尿，既往有肾功能衰竭病史，规律行血液透析治疗，有高血压病、2型糖尿病、冠心病病史，常规降压、降糖、护心。

1.2住院中评估

髋关节置换术后观察患肢血运、感觉、肿胀、活动情况，引流液的颜色、性状及量，行功能锻炼指导，血液透析治疗后应密切观察患者的各项异常生化值，观察患者尿量、水肿情况，评估右上肢内瘘的震颤音，严密观察内瘘有无闭塞等情况的发生。

1.3心理社会评估

由于患者基础疾病多，考虑经济及预后，应评估患者有无烦躁、害怕等心里反应；患者病程长且易反复、长期生活质量下降，应评估患者有无紧张、焦虑、不信任等心理反应。

2护理

2.1术后护理

2.1.1体位护理术后去枕平卧6h，患肢抬高，梯形枕放置两腿中间保持髋关节外展15°中立位，避免髋关节内收内旋；翻身时朝向健侧，双腿间夹软枕；在各种体位时，始终保持患肢外展中立位，以避免髋关节脱位。术后第一天起摇高床头30°~45°。

2.1.2切口及引流管的护理观察切口敷料及局部血运、皮色、肢体肿胀情况，保持伤口敷料清洁干燥。妥善安置切口引流管，保持引流通畅，防止逆流及管道折曲，更换引流袋时严格执行无菌操作，避免细菌进入引流管；观察切口引流液量、色、性质。术后1~3d拔除切口引流管。

2.1.3并发症的预防和护理因尿毒症患者肺部毛细血管通透性增加，心脏结构与功能大多发生变化，少尿或无尿，应警惕出现呼吸困难、端坐呼吸、紫绀等情况，控制输液量及输液速度。术后易并发低血压、高血压、高钾血症、营养不良。因饮水量控制和用药限制，通过物理预防措施预防各项并发症。鼓励患者有效咳嗽及深呼吸，做扩胸运动，吹气球，训练肺部功能，翻身拍背Q2h，以有效清理呼吸道，防止肺部感染。采用多种措施预防深静脉血栓形成，加强踝泵运动及股四头肌舒缩锻炼，结合抗凝治疗，同时做好疼痛护理，避免因疼痛而减少活动。鼓励进食粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘。翻身拍背及抬臀Q2h，卧放压疮床垫，防止压疮形成。在各种体位及活动中始终保持患侧关节外展中立位，避免髋关节屈曲＞90°、内收超过中线，以预防关节脱位。

2.1.4功能锻炼根据患者恢复情况制定功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行，以不疲劳为度，术前及术后多次指导患者及家属观看床上功能锻炼和下床活动视频，以帮助患者快速掌握。术后6h或麻醉清醒后即开始双下肢足趾及踝泵运动，每小时进行，10min/次；术后第1d开始进行股四头肌和腓肠肌等长收缩运动；术后第2d开始进行直腿抬高和膝关节屈伸运动。术后第3~5d指导患者在助行器协助下下床活动，下地时从患侧方下地，健肢先着地，进行踮脚及身体摆动训练，以达到自身的稳定性。术后第8d增加上下楼梯练习，遵循原则：上楼梯时健肢先上，下楼梯时患肢先下。活动范围有小到大，次数由少到多，时间由短至长，强度由弱增强。

2．2血液透析的护理

2.2.1血液透析是将患者的血液引入透析机，通过采用透析液与透析膜进行物质交换，再将净化好的血液输送患者体内，达到纠正电解质、酸碱平衡紊乱以及排除废物等目的[5]。术前应充分透析，纠正患者体内代谢紊乱，改善高容量状态，控制好血压，术前一天行血液透析，同时防止过度脱水、低钾、低磷血症。术前血钾控制在3.0mmol/L较为理想。

2.2.2内瘘的护理动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路。患者院前已行右前臂桡动脉与头静脉血管吻合术。在血液透析治疗过程中，医护人员应避免患者提重物，保护内瘘血管，严格执行无菌操作技术，预防内瘘感染，穿刺部位消毒规范不小于5cm，如发现局部有轻度发红、硬结，应更换部位，局部涂抗生素软膏或湿热敷，必要时全身应用抗生素治疗[4]。透析结束后，用无菌纱布卷纵行压迫穿刺点5-15分钟，再用弹力绷带包扎4h后取下，压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好。24h禁止擦洗穿刺点。

2.2.3穿刺失败后的处理动脉穿刺失败后，应立即加以止血，并在该穿刺点的远心端进行穿刺（避开血肿）。如在透析中出现血肿，重新穿刺有困难，可将学流浪满意的静脉改为动脉，与动脉透析管连接，另选择下肢静脉做穿刺与静脉透析管链接，继续透析；静脉穿刺失败，在该静脉的近心端或其他周围静脉穿刺。若穿漏形成血肿，前24h冷敷，以后改为热敷或远红外线照射。

2.2.4手术结束根据对血肌酐、尿素氮及血钾监测结果调整透析频率，1周后恢复血液透析2次/周。保持动静脉瘘管置管功能良好并在有效状态，造瘘侧肢体禁止测量血压、采血及静脉注射，告知患者睡眠时不要压迫术侧肢体，以防静脉回流受阻形成血栓。

3小结

全髋关节置换术是目前重建髋关节功能、缓解疼痛、纠正畸形的有效治疗手段，并且可以使之持续较长的时间阶段。血液透析是最常用的血液净化方法之一，主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质，是治疗肾衰晚期（尿毒症期）主要方法。动静脉内瘘是最为常用的血管通路，被视为透析患者的“生命线”，在动静脉内瘘使用期间，正确护理和预防并发症的发生，会减少穿刺带来的痛苦。对尿毒症患者行人工髋关节置换术治疗是一种复杂、难度高、风险大的手术，且术后并发症多。对护理要求高，护理工作的好坏直接关系到手术的成败。因此，做好尿毒症患者人工髋关节置换术的护理，能有效降低并发症的发生，建立健康的生活方式，从而提高尿毒症患者手术后的生活质量。

参考文献：

[1]刘晓新戴雯李丽莉，髋关节置换术治疗尿毒症合并股骨头坏死围手术期的护理医学信息201528（47）

[2]盛誉陈石玉陈彬倪耀华王广慧，尿毒症患者髋关节置换术的观察和护理护士进修杂志20149（18）

[3]张素珍张芙蓉，尿毒症患者人工全髋关节置换围手术期的护理护士进修杂志201210（20）

[4]刘学军血液透析实用技术手册[M].北京：中国协和医科大学出版社2006：138-174

[5]何杨探讨高龄尿毒症病人血液透析诱导期护理的效果[J].大家健康（下旬版）20159（10）229