护理文书书写中存在的问题与对策

护理文书书写中存在的问题与对策

黄瑶玲胡进晖（通讯作者）

湖南省人民医院眼科湖南长沙410005

摘要：目的：分析眼科护理电子病历书写中存在的问题，积极探讨相关解决对策。方法：收集我科2012年1月-2013年1月住院治疗7d以上的600例患者病历，根据护理文书书写相关标准，分析书写中存在的问题，积极探讨解决问题的相关对策。结果：600份病历中，有问题护理文书40份（不合格率6.67%），主要问题依次为：体温单缺陷（47.50%）、医嘱单缺陷（17.50%）、血糖监测表缺陷（12.50%）、危重患者护理记录缺陷（10.00%）、护理评估单缺损（12.50%）。常见书写问题包括：记录不及时（25.00%）、治疗性措施记录多（20.00%）、病情描述不清（17.50%）、医护记录不符（10.00%）、复制粘贴问题（20.00%）、书写不规范（17.50%）。各种原因所占比例差异有统计学意义（X2=10.22，P=0.00）。结论：在眼科护理电子病历书写中存在一定的问题，加强护理人员护理文书知识培训，加强对护理病历书写的监督，逐步完善电子病历系统，减少书写存在的问题，提高护理文书书写质量，促进护理学科健康发展。

关键词：眼科；护理电子病历；书写；问题；对策

护理文书，又称为病历，是医院重要的档案资料，是患者就医的全部医疗、护理记录，主要包括门诊病历和住院病历。护理文书的书写是当代护理人员重要的一项工作，准确完整地记录病案，可为再次入院患者的诊断、治疗及护理提供依据，同时为流行病学的调查提供重要信息。护理文书书写质量不仅体现了护理人员的工作态度、技术水平、业务水平，同时直接反映了医院服务质量和技术水平[1]。随着电子病历广泛应用于临床中，病历书写质量普遍提高，但在实际工作中，也出现了一些新的具体问题。本文回顾性分析我科住院患者病历档案中护理文书问题，综合探讨并分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2012年1月-2013年1月，于我院眼科住院治疗7天以上的600例患者病历资料。

1.2研究方法

结合护理文书及病历书写相关规范和要求，对所收集的600份病历书写情况进行逐一复核[2]，尤其是注意复核病历中的体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、血糖监测表、危重患者护理记录、护理评估单等。

2结果

在本组收集的600份病历中，存在书写问题的病历有40张，不合格率为6.67%，其中体温单缺陷19份（47.50%），医嘱单缺陷7份（17.50%），血糖监测表缺陷5份（12.50%），危重患者护理记录缺陷4份（10.00%），护理评估单缺损5份（12.50%）。护理文书书写主要存在的问题包括记录不及时、治疗性措施记录多、病情描述不清、医护记录不符、书写不规范、复制粘贴问题等，各种原因所占比例差异有统计学意义（X2=10.22，P=0.00）详见表1。

3讨论

3.1护理文书书写存在的问题分析

在本组研究中，护理文书书写不合格率为6.67%，主要存在的问题包括记录治疗性措施多占20.00%，记录不及时占25.00%，病情描述不清占17.50%，医护记录不符占10.00%，复制粘贴问题占20.00%，书写不规范占17.50%。具体问题分析如下。

3.1.1医护记录不符

同一位患者的医疗和护理记录相差较大，如患者入院时间、入院时症状、体征的描述不同，临床抢救时，会发现护理文书中所记录的抢救时间、死亡时间存在较大的差异。这与护理人员缺乏严谨负责的工作态度有关。

3.1.2记录不及时

本文发现记录不及时所占比例较高，主要是病情变化时未及时记录，待病情恶化时再写回忆性记录；或由于工作繁忙，未及时书写护理记录，出现漏记、补记等。记录不及时导致内容缺乏连续性，无法准确反映病情动态变化。

3.1.3治疗性措施记录较多

忽视了心理护理、健康教育、观察护理等措施的记录，如未记录各项措施实施前后的情况、安全知识宣教、饮食和生活指导等。

3.1.4病情描述不清

导致信息来源出现误差，不能为临床诊断、治疗及护理提供准确的参考依据，与护理人员业务水平、专业水平偏低有关。

3.1.5患者病情反映不清

部分护理人员未阅读和修改护理记录，直接套用前一班护理记录，无法准确描述患者病情变化，使病历书写流于形式。同时电子病历系统中存在相关疾病的病历模板，护理人员过分依赖或完全套用电子书写模板，查看不认真。这主要是由于自身责任心缺乏所致[3]。

（6）书写不规范，病历用词必须规范严谨，部分护理记录首行未空两字，标点符号使用不规范。输入错误导致少字、多字、错字等，拼音输入导致错字等。

3.2解决护理文书书写问题的相关对策

3.2.1加强护理文书书写培训

护士长或护理骨干人员组织护理人员进行文书书写培训，内容包括护理文书书写原则、要求、规范、内容等，并制定一份标准规范的文书样板供护理人员参考。科室护士长或护理部人员应不定期抽查护理文书质量，开展相关培训活动，将其纳入年度考核[4]，充分调动护士工作的积极性，提高护理文书书写质量。

3.2.2提高护士责任心及专业技能

在护理过程中，责任心是十分重要的，与护理工作开展的周密性、严谨性密切相关，可让患者感受到安全感和踏实感，因此医院应培养护理人员认真、严谨、负责的工作态度，定期考核护理基本知识、基础理论、基础技术等，确保“三基”考核达100.00%，进而提高患者专业技能，为患者及家属提供更优质的服务。

3.2.3健全相关管理制度

建立完善的规章制度、管理制度、考核机制，有利于帮助护理人员明确工作要求和责任，提高工作效率。同时护士长应科学配置人员，加强管理和监督，及时发现问题，纠正问题。建立医院-护理部-科室质量控制体系[5]，定期自查和不定期抽查护理文书书写情况，确保护理文书书写的规范性、标准性、真实性和完整性。

3.2.4不断完善电子病历系统

电子病历系统在眼科应用时间相对不长，需要不断收集护理人员意见，将记录过程中发现的程序错误、系统错误及时反馈给信息科，并结合眼科特点逐步完善电子病历系统。

参考文献：

[1]罗小红.护理文书书写中存在的缺陷与对策[J].中国医药指南，2013，23（18）：384-385.

[2]代朝珍.医院护理文书书写中常见问题及对策[J].中外健康文摘，2012，09（14）：355-355.

[3]李世平.1200份护理文书书写中存在问题的原因分析与对策[J].当代护士（专科版），2010，19（6）：198-200.

[4]张月英，张云花，史文瑞等.护理文书书写中存在的问题及解决对策分析[J].当代医药论丛，2014，23（19）：18-19.

[5]赵玉琳.护理文书书写中存在问题分析及对策[J].中外医学研究，2012，10（4）：74-76.