胎盘植入穿透子宫壁致腹腔内出血一例

胎盘植入穿透子宫壁致腹腔内出血一例

杨周娈杨琴

贵州省天柱县人民医院妇产科556699

关键词：植入性胎盘；诊断；治疗

1病例

患者，女，21岁。因“停经30+3周，轻微腹痛1+天”入院。患者停经7+月，末次月经14-04-01，预产期15-01-08，自然流产1次G2P0，半年前行人流术1次。1天前在家无明原因出现腹痛，以中上腹为主，曾到天柱县保健院就诊，建议住院治疗，因患者拒绝住院，未行何处理。入院后查一般情况可，自动体位，走入病房，T36.7℃、P90次/分、R20次/分、BP100/60mmHg，心肺无明显特殊。宫底于脐上二横指。如孕月7+月大小，腹壁紧张，似轻度宫缩，胎心音正常，B超检查：晚孕，单活胎，头位。辅助检查血常规WBC16.02X109/L，RBC3.40X1012/L，HGB：108g/L，PLT：120X109/L急查肾功能、电解质正常。尿常规无异常。入院诊断为：1、G2P0孕30+3周LOA2、先兆早产。入院后按产前常规护理，I级护理，普食，绝对卧床休息；完善相关检查。血常规提示白细胞高，结合咳嗽症状，考虑急性上呼吸道感染可能，根据孕妇病史、体查、产查及辅查。诊断追加急性上呼吸道感染？。结合孕妇病史、症状、体征，今日继续密观腹痛、阴道流液及胎心音情况，予以地塞米松促进胎肺成熟，硫酸镁抑制宫缩，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染等对症治疗。2014年11月01日18：00接班查房孕妇诉腹痛，有便意感，阴道无流血流水，查体：胎心音好，可扪及宫缩规律，肛查：宫口未开，S=-4，羊膜未破。考虑先兆早产可能，继续予静滴10%GS500ml+25%硫酸镁10g抑制宫缩保胎治疗，继观腹痛及胎心音情况。孕妇于21：25出现胎心音慢，90-105次/分，律不齐，考虑胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内可能，告知孕妇及家属目前病情，孕妇及家属表示理解，以签字为凭，予上氧，嘱左侧卧位，继予静滴林格氏液500ml+维生素C2.0纠正胎心音，复测胎心音50次/分。于22：00孕妇及其家属诉有反复恶心、呕吐3次，呕吐胃内容物，量少，无咖啡色，考虑腹痛引起呕吐，予静滴10%GS500ml+VitB60.2止吐，继观腹痛、胎心音及呕吐情况。于23：10纠正胎心音无效，已发展为死胎可能，告知孕妇及家属病情，目前胎龄小，无宫缩，手术取出胎儿难以存活。家属了解病情，并签放弃保胎，拒绝转上级医院，以签字为凭，继续予“5%碳酸氢钠250ml静滴纠正胎儿酸中毒。继观腹痛、胎心音及呕吐情况。于00：25孕妇家属诉孕妇仍呕吐2次，呕吐物为咖啡色样，量少，约5ml，口唇及面色苍白，贫血貌，脉细弱，四肢湿冷，测血压77/52mmHg，不排除急性上消化道出血可能，将目前病情向孕妇及其家属告知，予请内二科急会诊，考虑急性上消化道出血引起的失血性贫血及失血性休克可能，予急查血常规回示：WBC28.23×109/L，N89.4%，血红蛋白71g/L，血象较高，考虑炎症感染存在。在放弃保胎的前提下，建议予口服蒙脱石散保护胃肠粘膜，予抑酸、护胃等处理，补充血容量，输血纠正贫血，予心电监护，继续低流量吸氧，并积极参加抢救。2014年11月02日02：00孕妇有恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色样，量少，无腹痛及阴道流血流水等。查：BP：101/73mmHg，P：131次/分，R：28次/分。口唇及面色苍白，贫血貌，脉细弱，四肢湿冷。目前考虑：1、急性上消化道出血？，2、失血性贫血，3、失血性休克，病情危重，再次将目前病情向孕妇及其家属充分告知并建议输血纠正贫血，孕妇及其家属表示理解并同意输血，签输血同意书。组织科室全体医护人员进行抢救，予静推奥美拉唑40mg抑酸、护胃处理，继而予静滴兰索拉唑抑酸、护胃，联系输血科，予交叉配血，并再次复查血常规了解目前病情，血常规回示：WBC23.22×109/L，N88.9%，血红蛋白61g/L，血红蛋白进行性降低，考虑内出血存在。科主任电话通知我院总值班，告知分管院长并组织各相关科室主任及医师进行会诊讨论，制定下一步处理方案。经过全院会诊讨论后，建议完善腹部CT提示：腹腔内（血性）积液可能；腹部B超示：晚孕，死胎，头位。在杨周娈主治医师指示下向其家属告知目前病情，有行剖腹探查术及剖宫取胎术指征，将术中术后可能出现的生命危险充分告知，并签死胎告知书及手术协议书，于04：30输第二袋“B”型Rh（+）悬浮红细胞1U时予送入手术室急诊行剖腹探查术及剖宫取胎术。手术经过：，手术在输血、输液、保留导尿下进行，平卧位，麻醉后腹部常规消毒铺敷，取脐耻间作纵切口长约10+cm，切开皮肤及皮下组织，止血、逐层入腹。

探查：腹腔内积血约2000+ml、暗红色、混有较多凝血块；子宫如孕7+月大小，色苍白，子宫底见一约10×８cm大小的包块，似子宫底腔向外生长，包块右侧见约5×4cm大小的陈旧性破口、活动出血，包块左侧表面与大网膜粘连，双侧附件未见明显异常。

清除部分腹腔积血，先行剖宫取胎术，横行切开子宫下段正中约1+cm，弯钳刺破羊膜，见清亮羊水溢出、量约400ml，吸净羊水，横形钝性撕开切口达8cm，娩出一大小与孕周相符的死男胎，交台下处理，轻拉脐带协助娩出胎盘，用纱布擦净宫壁残留的胎膜组织，宫体注射缩宫素20u，用1号微乔线连续缝合子宫切口；沿包块基底部切开，将包块切除，再次探查见包块向宫腔内呈凹陷性生长，达子宫前壁中下段，予以剔除，查未见包块组织残留，用1号微乔线间断“8”字缝合破口，术中子宫收缩乏力，子宫活动性出血，双手按压子宫效果不佳，再分次静滴缩宫素40u及宫体注射缩宫素60u，肛门塞“米索前列醇片”200ug等处理，子宫收缩渐好，出血明显减少，但宫底切缘仍有渗血，予止血粉止血，查无活动性出血，清净腹腔积血，清点纱布器械对数，逐层关腹，皮肤层用3/0号美容线皮内缝合，术毕安全送回病房。术中麻醉满意，呼吸、血压平稳，清除腹腔积血约2000+ml，产后出血约1000ml，引出尿液200+ml、色黄清，补液4500ml，输同型去白红细胞悬液4u，手术历时2小时10分钟，切除标本送病检。死胎交其家属处理。手术后诊断：1、子宫破裂原因：1）子宫肌瘤变性？2）胎盘植入？3）宫底陈旧性穿透伤？2.失血性贫血—中度3.失血性休克—代偿期4.产后出血—子宫收缩乏力5、死胎。术后第一天，产妇诉腹部切口疼痛不适。在床上活动四肢无不适。精神、睡眠可，未排气排便。体查：T：38.30CBP：116/72mmHg，P：108次/分，R：20次/分。腹部切口敷料干燥固定，切口愈合可，未见红肿、渗出。肾功能：白蛋白29.8g/l，总蛋白47.8g/l。复查血常规：WBC22.25×109/L，N86.8%，血红蛋白56g/L，血小板58×109/L，红细胞1.97×1012/L。目前血红蛋白提示56g/l，予继续输血纠正贫血治疗；予维生素b1促进胃肠蠕动，继续予补液、抗感染、促进子宫收缩治疗，床上勤翻身，适时下床活动利于胃肠功能恢复。术后第二天，产妇诉时有咳嗽、低热不适，每次2-3声，咳少量黄色浓痰，无头痛、特殊不适。精神、睡眠可，已排气未排便。大小便正常。查：T：38.30C，BP：104/66mmHg，P：105次/分，R：20次/分，双肺呼吸音粗。复查血常规提示：WBC：20.61×109/L，N：85.8%，结果明显高于正常值，考虑大量失血后应激性反应所致，不排除感染的可能；血红蛋白：74g/L，血小板：80×109/L，红细胞：2.55×1012/L，结果较正常值明显升高，提示目前纠正贫血治疗有效，血红蛋白为74g/L，故今日暂不予以输血治疗。目前已排气，可进食少量流质饮食，故今日停病危改为病重、心电监护、持续吸氧等，请内二科会诊协助诊治等，密观病情变化。术后第三天，产妇诉咳嗽症状稍好转，排气未排便，保留尿管通畅，色清，量正常。查生命征平稳。腹软，腹部切口愈合可。子宫复旧可，宫底于脐下二横指。今日复查血常规：WBC：12.67×109/L，N：78.9%，血红蛋白：74g/L，血小板：123×109/L，红细胞：2.46×1012/L。目前血红蛋白已回升，白细胞明显下降，嘱产妇口服复方阿姣胶囊补血，加强营养，予停留置尿管，改一级护理为二级护理，生命在平稳，予停止测血压及病重，继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠及缩宫素治疗，完善胸片检查。术后第六天，产妇一般情况好，辅助检查：血培养：未生长细菌。病理报告回示：送检“子宫底包块”见底锐膜部分缺失，绒毛穿透肌层，结合临床符合穿透性胎盘。告知产妇及家属病理结果。术后第七天痊愈出院。

2讨论

植入性胎盘的定义及防治

子宫下段脱膜发育不良，胎盘绒毛穿透底脱膜，侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。这是一种极危险的胎盘着床形式，正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜，内膜本身可以阻止胎盘上绒毛膜细胞入侵，当子宫内膜受伤时，胎盘便有可能直接侵入子宫肌肉层，甚至吃出到子宫外面，称之为植入性胎盘。植入性胎盘是产科少见而严重的并发症，常导致严重的产时产后出血、继发感染、早产等不良结局。其发病率近年呈上升趋势。处理方式：以往以手术切除子宫为主要手段，近年来保守治疗成功的病例增多。当生产时胎盘将与子宫牢牢结合，无法分离，勉强分离将引起大出血，有生命危险。发生危险因子以前胎剖腹产最为常见，一旦胎盘发育到子宫上的剖腹产伤口时，就有机会沿着这个伤口往子宫肌肉层吃出去，其它危险因子包括内膜搔刮手术，经产妇等。要特别注意的是，剖腹产愈多次，愈容易发生，4次以上剖腹产，如有前置胎盘，合并植入性胎盘机率将高达一半以上。过去在产前诊断不易，目前利用超音波有85%以上可在产前诊断出来，尤其是用杜普勒超音波评估胎盘血管分布，有很大帮忙。由于胎盘与子宫壁粘连紧密，往往导致胎盘不能自行剥离娩出、第三产程延长，或只能部分剥离引起产后子宫缩复不良发生产后出血而需徒手剥胎盘。如发现胎盘部分或全部与子宫壁紧密粘连，应考虑胎盘与子宫异常附着的可能。若用手可以将胎盘自宫壁分离娩出，应诊断为胎盘粘连；若用手不能将胎盘自宫壁分离，应考虑胎盘植入、胎盘穿透。有文献报道，有产妇产后无乳汁分泌，进一步检查发现，该产妇体内胎盘残留并诊断为胎盘植入，当该病症得以诊断并治愈后患者即有乳汁分泌[4]。因此该作者提出，若产后产妇泌乳延迟，应考虑胎盘残留、植入的可能。实验室及器械检查，母血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP），胎盘植入的孕妇血清中AFP显著升高，可达正常对照组的2～5倍[5]。该方法简便易行，可用于筛查。对除外胎儿畸形的孕妇血清AFP升高，要考虑绒毛出血、胎盘内出血及胎盘植入的可能。旦高度怀疑时，应请产妇到有加护病房及具备血库的大医院生产，与医生配合，做好准备，在选定时间剖腹产，出血量可能很多，如果胎盘植入情况太严重，可能要做子宫切除。此病应以预防为主，避免施行不必要的剖腹产，剖腹生产的次数也不宜太多，怀孕时应密切追踪胎盘着床位置。所有患者可口服米菲司150mg治疗，不会有晚期产后出血的现象，或行病灶锥形切除术，保留子宫。

参考文献：

[1]实用妇产科学.第22章胎盘、胎膜及脐带疾病。妇产科学第八版.第十一章胎盘与胎膜异常