鲁剑(宝应县第二人民医院江苏扬州225800)
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868(2014)11
【摘要】目的:探讨DHS联合拉力螺钉、PFN、空心拉力螺钉三种不同内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法:对76例老年股骨粗隆间骨折采用手术治疗,其中DHS联合拉力螺钉42例,PFN16例,空心拉力螺钉18例。比较手术时间、术中出血量、下地负重时间、骨折愈合时间、Harris评分等指标。结果:随访7—24个月,空心拉力螺钉手术时间、术中出血量明显减少,PFN治疗下地时间明显早于其他两组(p<0.05),DHS联合拉力螺钉固定牢固术后并发症少。结论:稳定型、顺股骨粗隆间骨折应选择DHS治疗。粉碎性、不稳定或反股骨粗隆、粗隆下骨折选择FPN治疗。高龄、体质弱的老年股骨粗隆间骨折选用空心拉力螺钉内固定。
【关键词】股骨粗隆间骨折;内固定;疗效股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折,笔者自2003年7月—2013年6月对76例老年股骨粗隆间骨折分别采用DHS联合拉力螺钉、PFN、空心拉力螺钉内固定治疗。现进行回顾性分析报告。1.临床资料1.1一般资料本组76例,男54例,女22例;年龄60—80岁42例,平均75.4岁。骨折Evans分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型23例,Ⅲ型32例,Ⅳ型13例,Ⅴ型3例。1.2治疗方法患者入院后常规术前检查,有合并症患者请相关科室会诊治疗,予皮肤牵引制动,摄双髋关节正位和患侧股骨全长X线片,了解对侧髋关节和患侧股骨情况,3—10天后进行手术。1.2.1DHS联合拉力螺钉内固定连续硬膜外麻醉,仰卧位,患髋稍垫高,取患髋外侧切口入路,长约10cm,依次切开,显露股骨粗隆部和股骨近端,将患肢外展、内旋位,屈膝30°,再稍加牵引时易将骨折复位。于股骨大粗隆下2cm处置135°导向器,向股骨头钻入直径2.5mm导针1枚,C型臂X线机透视检查,调整方向、深度(方向包括颈干角、前倾角,深度应针尖距股骨头软骨面1—1.5cm,导针平行股骨颈中轴线略偏下),测深,顺导针扩孔,攻丝,拧入滑动螺钉稍上方并与之平行方向,透视引导下钻孔拧入1枚合适长度拉力螺钉。1.2.2PFN内固定连续硬膜外麻醉,仰卧位,患髋垫高,将患肢内收,于股骨大粗隆上方作5cm弧形切口,依次切开并触及股骨大粗隆顶点,于顶点内缘开口扩髓,股骨近端扩髓至17mm,远端可不扩髓,再取患髋外侧切口长约8cm,显露股骨粗隆部及股骨近端,将骨折准确复位并维持,选择合适的PFN主钉,于开口处插入股骨随腔。在瞄准器引导下于股骨粗隆下方2—3cm处向股骨头钻入2枚导针,透视下调整至下方导针在股骨颈中下1/3贴股骨距上,侧位在股骨颈中央,扩孔拧入2枚PFN股骨颈拉力螺钉,并安装远端固定锁钉.。1.2.3空心拉力螺钉内固定连续硬膜外麻醉,仰卧位,患肢外展、内旋、屈膝30°、稍加牵引,C型臂X线机透视下复位至满意,于股骨大粗隆部取5cm切口,显露粗隆下骨质,在角度导向器引导下于股骨粗隆下3cm处向股骨头方向钻入导针1枚,在其稍上方平行并呈“品”字形钻入2枚导针,透视检查角度、—53—深度满意后,顺导针钻孔,测深,攻丝拧入3枚空心拉力螺钉,尾帽呈品字形排列,至少安置1枚针尾垫片。1.3统计学方法三组间计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料用X2检验。2.结果对所有患者进行随访,时间7—24个月,平均18个月。对三种内固定方式治疗的术中、术后情况进行统计学处理,结果三种内固定方式的住院时间、骨折愈合时间无显著差异(p>0.05)。空心拉力螺钉治疗手术时间、术中出血量明显少于其他两组,有统计学意义(p<0.05)。PFN内固定治疗下地时间早于其他两组,有统计学意义(p<0.05)。DHS联合拉力钉内固定治疗和PFN钉内固定治疗术后并发症明显少于空心拉力螺钉。有显著差异(p<0.05),详见表1、2。
3.讨论老年股骨粗隆间骨折的特点(1)股骨粗隆间骨折是老年最常见骨折之一,随着社会的老龄化,这种骨折的住院率明显上升。(2)老年人骨质疏松,骨量丢失,强度降低,脆性增加,所受外力虽小,局部创伤却重。(3)骨折创伤和伤后长期卧床,易加重老人原有内科疾病,并发褥疮、肺部感染、心血管疾病等。(4)股骨粗隆间为松质骨,血运好,无论何种类型的骨折,均极少不愈合。但由于骨质疏松,对内固定的握持力下降,内固定易松动拔出,造成骨折移位髋内翻出现。
(5)牵引治疗不可靠,出现髋内翻,下肢外旋、短缩畸形较多。有报道股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率较手术治疗高4.5倍。(6)为便于护理,使患者尽早床上或离床活动,减少并发症,降低病死率,提高生存质量,目前多主张手术治疗。
笔者认为对股骨粗隆间粉碎性骨折、粗隆下、反粗隆骨折或粗隆下2—3cm进针点处有纵裂折线患者,宜选用PFN,因PFN钉属髓内固定,内固定断裂少,可将压力传至股骨干,避免应力集中于股骨粗隆骨折部。股骨大粗隆部较完整,骨折尚稳定,宜选用DHS联合拉力钉内固定,其固定可靠,支撑力和抗弯力均较强,也能防止股骨头旋转,可早期功能锻炼。对老年体弱患者,应尽量减少手术创伤,减少手术时间和术中出血量,选择空心拉力螺钉亦能达到固定及尽早床上活动的目的,从而避免卧床并发症的发生。
参考文献[1]陈述伟,杨述华,杨超等.老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(4):29