自身免疫性肝炎的药物治疗

自身免疫性肝炎的药物治疗

王力勇

王力勇(大兴安岭地区第二人民医院165000)

【中图分类号】R512.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0085-02

【摘要】目的通过对确诊为自身免疫性肝炎(AIH)患者采用药物疗法，打破西医长期、大剂量激素治疗，避免由此产生的一系列临床副作用及极高的复发率，以达到非激素治疗的目的。方法将60例随机分为治疗组30例以滋肾柔肝联合胸腺肽及甘草酸二铵治疗；对照组30例予胸腺肽及甘草酸二铵治疗，疗程均为3个月。结果治疗组能明显改善肝功能，明显改善肝脏纤维化指标(P均＜0.05)，阻止肝硬化进展；明显改善肝脏炎症。结论滋肾柔肝方治疗AIH疗效肯定

【关键词】自身免疫性肝炎药物疗法

自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)是一种累及肝脏实质的特发性疾病。临床上，AIH以波动性黄疸、高γ-球蛋白血症、循环中存在自身抗体、女性易患等为特点。虽然AIH以界面性肝炎(interfacehepatitis)为特点，但需排除其他原因的慢性肝病可能，尤其病毒性肝炎如甲型、乙型、丙型、丁型肝炎病毒及麻疹病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒感染所致自身免疫性肝病。

肝炎会传染，这是植根于不少人意识深处的一个观念。一项临床调查显示，自身免疫性肝炎在肝炎发病中所占比例不断提高，而对于这种并不具有传染性的肝炎，很多人还并不认识，认为也会传染而对患者“畏而远之”。对此，肝病专家指出，不必遇肝炎患者就色变，只有病毒性肝炎才具有传染性，其他类型的肝炎是不传染的。

临床上AIH以两种发病形式：一种为急性起病，与急性肝炎相似；也有急性重型肝炎表现，进展快，病情重，出现肝衰竭，病死率高。另一种为慢性发病，表现慢性肝炎症状，迁延不愈，胆汁淤积，伴有发热、皮疹，常有慢性关节炎、慢性甲状腺炎和干燥综合征等并发症。AIH症状差异大，也缺乏特征性表现，临床上需要与其他病因引起的肝病相鉴别；起病隐匿无黄疸或在早期逐渐静止者预后较好；未经治疗的男性AIH较未经治疗的女性差。主要死亡原因是肝功衰竭、上消化道出血和感染。

由于免疫细胞自相残杀，其他器官也会受到株连，因此自身免疫性肝炎常常伴有其他病变，如关节炎、结肠炎、肾炎、心肌炎、皮肌炎、干燥综合症等，这些病变医学上称为肝外表现。有经验的医生会从肝外表现发现线索，顺藤摸瓜，从而发现自身免疫性肝炎。

一、临床资料

患者60例，均为女性，年龄28～52岁，临床表现和实验室检查均符合自身免疫性肝炎的诊断。其中1例来院时已被诊断为自身免疫性肝炎引起的慢性重症肝炎，其余59例通过积极治疗，症状明显缓解。

二、病因和发病机制

自身免疫性肝炎的发病机制尚不明，目前认为遗传是AIH的重要因素，遗传易感性可影响机体自身抗原的免疫反应性及其临床表现，人白细胞抗原（HLA）DR3和DR4是AIH独立的危险因子。此外，病毒感染、药物和环境可作为促发因素。体液免疫和细胞免疫反应均参与AIH的自身免疫。

1．体液免疫反应：抑制性T细胞功能缺陷可导致B细胞功能失调，继而产生针对肝细胞膜的自身抗体,在肝细胞膜表面形成抗原抗体复合物。抗原抗体复合物被NK细胞所识别，产生抗体依赖细胞介导的细胞毒作用，导致肝损害。

2．细胞免疫反应：抗原递呈细胞、抗原抗体系统、细胞毒T细胞等参与了细胞免疫反应。抗肝肾微粒体抗体（LKM1）可识别肝细胞表面表达的细胞色素P450IID6等特异性自身抗原。在碎屑样坏死区域以抑制性淋巴细胞和细胞毒淋巴细胞为主，而B细胞和NK细胞减少，提示细胞毒T细胞可能是主要的致病因素。

3．病毒的分子模拟：HCV的基因组与AIH患者的自身抗原P450IID6、GOR-47有同源性（分子模拟)。这些有分子模拟的病毒可增加遗传易感者的自身抗原负荷从而激发自身免疫。病毒感染后所产生的内源性干扰素可增加肝细胞表面表达HLA，损害抑制性T细胞功能,促进自身抗体的产生，国外在抗LKM1阳性患者中发现抗HCV阳性率达50.80％；在HCV标志物阳性人群中抗LKM1阳性占0.5％。用重组免疫试验测抗HCV，发现抗LKM1阳性中50％抗HCV阳性；而I型AIH中极少有抗HCV阳性。因此，认为HCV感染与Ⅱ型AIH有关。

三、相关药物

1.泼尼松(Prednisone，强的松，去氢可的松)或泼尼松龙(Prednisolone)

糖皮质激素类，具有免疫抑制及抗过敏作用，泼尼松及泼尼松龙的抗炎作用相当于可的松的4～5倍。

2.硫唑嘌呤(Azathioprine，巯唑嘌呤)

为细胞代谢抑制剂，是巯嘌呤的衍生物，在体内转变为巯瞟呤而发挥免疫抑制作用。

四、选择原则

1.单独应用泼尼松或泼尼松龙(40～60mg/d)，常用于严重血细胞减少、妊娠、不能耐受硫唑嘌呤者。

2.尽量采用联合方案，小剂量泼尼松或泼尼松龙(20～30mg/d)联合硫唑嘌呤(50mg/d)。该方案的糖皮质激素相关的不良反应较小(10％比44％)。联合治疗最适用于绝经后妇女、肥胖、骨质疏松、不稳定高血压、脆性糖尿病、情绪不稳定、痤疮者。

3.自身免疫性肝炎的治疗。

五、注意事项

1.泼尼松(强的松)

片剂：5mg/片

用法：一次5～10mg，每日10～60mg口服。

不良反应及注意点：

(1)长期大量使用可引起医源性库欣综合征，如满月脸、水牛背、向心性肥胖等，痤疮、多毛症、紫癜以及兴奋、多语、失眠多梦、抑郁、恐惧等中枢神经系统的症状。随着用药时间的延长或剂量的增大，可逐渐出现水肿、高血压、糖尿病、月经失调、精神分裂、眼压增高，严重者可导致消化性溃疡、出血或穿孔，骨质疏松或病理性骨折、股骨头无菌性坏死、严重感染等。

(2)本药对下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制作用较强，容易并发感染。

(3)长期应用时应及时补充钾、钙、高蛋白饮食。

(4)皮质激素撤药后综合征应予以注意，一般该轴恢复需要9～12个月。

2.泼尼松龙(强的松龙)

片剂：5mg/片

注射液：Iml：20mg，2ml：10mg

用法：口服给药：每日剂量15～60mg，分次服用。维持量为5～10mg。静脉滴注：10～20mg每次加入5％葡萄糖中静滴。

不良反应及注意点：同泼尼松，节略。

3.硫唑嘌呤

片剂：50mg/片，100mg/片

用法：每日1～2mg/kg，与糖皮质激素合用。

不良反应及注意点：

(1)在使用硫唑嘌呤时，应密切观察外周血细胞情况，遇到白细胞等显著下降时，应及时停药观察，必要时使用升白药物。另外，硫唑嘌呤尚可诱发药物性胰腺炎。

(2)以泼尼松龙或联合硫唑嘌呤治疗AIH也有增加肿瘤形成的危险。这种轻度增加的危险性尚不足以阻止在严重病例中使用免疫抑制治疗，但在伴有活动性恶性肿瘤病例中最好避免使用硫唑嘌呤。

(3)硫唑嘌呤具有致畸作用，这些致畸作用仅发生于大剂量使用的动物模型中。虽然在人类未见到相类似的后果，但为安全起见，在妊娠妇女中最好用泼尼松龙单剂治疗。

六、建议

1.在AIH中缓解后复发率较高，需长期应用免疫抑制治疗，应在有经验的专科医师指导下调整用药，不宜过早停药。

2.定期复查血常规、血压、血糖和尿糖以及血脂、血生化检查，如有异常改变，及时对症处理。

参考文献

[1](美)玛丽沙·帕尔默著.译牛俊奇，丁艳华.肝炎和其他肝病[M].长春：吉林人民出版社，2008：21.

[2]牛小霞，于艳波.自身免疫性肝炎患者的健康教育的调查和分析[J].解放军护理杂志，2007，24(3)：28.

[3]牛俊奇，张清泉，丁艳华，译.肝病手册[M].天津：天津科技翻译出版公司，2007：11-13.