腔镜下诊治宫内节育器异位的临床应用

腔镜下诊治宫内节育器异位的临床应用

彭丽霞

彭丽霞（河南省平顶山市第二人民医院河南平顶山467000）

【中图分类号】R711.74【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0029-02

【摘要】目的探讨宫腔镜、腹腔镜在诊治宫内节育器异位中的临床应用效果，旨在提高医疗技术。方法回顾性分析总结11例宫内节育器的异位情况和取出方法。对取环困难的患者行宫腔镜检查，若环在宫腔内均可经宫腔镜取出，若环外移可在腹腔镜配合下取出。结果10例宫内节育器异位在宫腔镜下成功取出。1例IUD异位于盆腔行腹腔镜取出。所有病例手术经过顺利，无一例发生并发症。结论对取环困难的患者，宫腔镜、腹腔镜的辅助应用，避免和（或）减少了开腹手术的痛苦。

【关键词】宫腔镜腹腔镜宫内节育器异位

宫内节育器(IUD)是我国育龄妇女首选的避孕工具，使用率占世界IUD避孕人数的80％[1]。IUD的广泛应用使取环人数也随之增多，常会出现IUD嵌顿、粘连、断裂、残留、异位、尾丝迷失等，导致取出困难，给患者的身心健康带来很大的影响。我们采用B超监护下用宫腔镜、腹腔镜辅助取出异位环，收到了满意的效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2011年12月来我院门诊求医的患者中，取环困难的患者11例，B超提示环分别在宫内和盆腔，通过常规方法(环钩钩取或长弯钳夹取)取环1-3次均失败，预备在B超监护下应用宫腔镜、腹腔镜辅助下取环。11例患者年龄25～69岁；产次l～6次，放置IUD时间2～31年,绝经前7例，绝经后4例；尾丝迷失8例，金属单环3例。

1.2方法

1.2.1经宫腔镜直视取出异位环方法均先行B超、X线、及宫腔镜下诊断、定位、确定节育器的类型及有无嵌顿和嵌顿的深度及宫腔情况。对于育龄妇女，术前晚阴道后穹窿放置米索前列醇400Ug以软化宫颈，取环时间选择在月经干净后的3-7天进行，对于绝经后患者，术前予口服结合雌激素片(倍美力)0.625mg／d，连用l周后手术，术前晚阴道后穹窿放置米素前列醇400Ug。应用杭州光典公司生产的外鞘直径为6.25mm的软管纤维宫腔镜，有辅助操作孔、全自动高精度控制的液体膨宫机，水压80-100mmHg，流速200-400ml／min，另配成套的成像系统及冷光源，5％葡萄糖注射液作膨宫介质。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，妇科榆查了解子宫的方向.采用异丙酚和芬太尼静脉缓注麻醉成功后，用探针梭子宫的位置探明子宫的方向及深度，探宫腔同时仔细感觉探针与带育器的金属摩擦感，然后扩宫器扩张宫颈至7号以上(必要时于宫颈ll点4点封闭2％利多卡因各2m1)，置入宫腔镜，宫腔镜直视下观察IUD的位置有无变形、扭曲、下移、嵌顿或异位，有无合并宫腔内病变。若宫腔镜下未见IUD，以刮匙在宫腔内反复轻轻搔刮子宫内膜，使IUD逐渐显露，在宫腔镜直视下见到IUD后，取出异位的IUD。

1.2.2经腹腔镜取出异位环方法经临床各种检查，如B超、X线、宫腔镜检查，诊断为IUD部分或完全性子宫外异位，就需要经腹腔镜取出异位环，腹腔镜术前应严格掌握手术的适应证和禁忌证。通常在手术性腹腔镜监导下，经操作孔道或耻骨上区第二穿刺孔道插入异物钳，以夹持游离于盆腔、腹腔内的IUD，并将其取出体外。一般异位于子宫外的惰性IUD，如不锈钢金属单环等，往往周围粘连较少，腹腔镜定位系统和试取多能成功；而含铜IUD若有部分子宫外异位，或异位于翁腹腔，往往激惹周围组织，引起“炎症反应”，而形成粘连包裹。如术者技术娴熟，富有经验，并有足够的器械设备条件，可先分离IUD周围粘连使其游离，然后再以异物钳取出。疑有IUD嵌入肠管可能者，术前应作充分的肠道准备，若技术和条件允许仍可在腹腔镜下试取，肠管伤口应仔细修补。对于不适宜或估计难以经腹腔镜下取出者，应当毫不犹豫地改用剖腹手术处理。

2结果

10例宫内节育器异位在宫腔镜下成功取出。1例IUD异位于盆腔行腹腔镜取出。所有病例手术经过顺利，无一例发生子宫大出血及子宫穿孔等并发症，术后门诊随访，患者无不适。

3讨论

3.1IUD取出困难的原因宫内节育器(IUD)是我国育龄妇女普遍采用的一种长效避孕工具，使用率占多种避孕措施的46.3％[2]，它具有安全、有效、简单、经济、取出后不影响生育的优点。IUD异位指IUD离开子宫腔的正常位置，全部或部分嵌顿入子宫肌层或穿破子宫壁进入盆腔或腹腔[3]。多数IUD异位无明显临床表现，对于金属IUD临床上常采用腹部透视了解IUD位置，它与腹部X线摄片一样仅能提示IUD存在于盆腔，而不能判断是否在宫腔内。B超检查可了解IUD与子宫的关系，对IUD是否存在于宫腔、有无嵌顿作出初步诊断。宫腔镜检查可进一步了解宫腔内局部情况，对IUD是否断裂、变形，残留IUD长短、形态，IUD嵌顿程度作出明确诊断。对于宫腔镜检查未发现IUD者，行腹腔镜检查，直视下可明确异位于盆腹腔IUD的位置，盆腹腔脏器是否有损伤。导致IUD取出困难的原因很多，绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素水平逐渐下降，子宫体变小，阴道、宫颈上皮萎缩，使宫颈容受性降低，易造成IUD嵌顿成异位。本组11患者病例中，IUD嵌顿、移位扭曲及断裂占取器困难的大多数，文献报道：绝经1年以上IUD嵌顿发生率为95.45％，IUD嵌顿致使取环钩不易触及环，即使钩住，取环时阻力大，盲目强行硬取，造成IUD断裂，断端嵌顿、残留更不易取出。对于绝经半年以上妇女，采用倍美力0.625mg／d口服，术前加用米索前列醇，提高宫颈容受性。本组病例中，合并子宫内膜息肉、宫腔粘连2例，取IUD时，妨碍取环钩对IUD的触及和钩环导致取出困难。人工流产后立即置器，由于人工流产后子宫较软，宫腔表面受损，IUD易于子宫壁发生摩擦甚至嵌顿入肌层；哺乳期置IUD，因子宫软、小，同样易于宫壁发生嵌顿，从而造成日后取出困难。因此要防止IUD异位应注意以下几个方面，首先手术时查清子宫位置、大小，尽量纠正极度屈盥的子宫；次之要根据宫腔深度和宽度，选择适合大小的IUD；再者哺乳期子宫特别柔软，穿孔不易发现，放置时需小心谨慎，动作轻柔。置器时间在产后3～6个月子宫基本恢复后为宜；另外绝经后妇女子宫萎缩，取器时间以绝经0.5～1年为宜。

3.2宫腔镜和腹腔镜处理宫内节育器异位的优越性IUD的放置和取出虽是一个小手术，却可产生严重并发症，甚至导致膀胱穿孔、绞窄性肠梗阻、子宫穿孔致腹腔大出血等严重情况，而直接影响计划生育工作的开展。本组资料中11例患者均常规取器失败，取器1～3次，给患者带来了精神和肉体的痛苦，并增加了子宫损伤的机率。宫腔镜取出IUD具有安全性与有效性，IUD属线拉断，盲视取出困难或怀疑IUD嵌顿，仪取出部分IUD，而部分IUD断片宫内残留，嵌顿或绝经后生殖器萎缩，导致取出IUD困难时，均需借助宫腔镜取出或B超和(或)腹腔镜监护下取出。而宫腔镜取器可在直视下观察IUD形态、位置、嵌顿程度，宫腔内是否合并有其他病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，并可发现常规取器是否有子宫损伤或子宫穿孔。通过宫腔镜异物钳能准确将IUD取出，避免了盲目操作造成的子宫损伤和IUD断裂、变形、残留，甚至取器失败。若宫腔镜检查未发现IUD，而B超或腹部X线摄片检查提示IUD存在体内，则多为IUD异位于腹腔。多数学者认为，异位的节育器可能引起周围组织粘连、损伤等，确诊后，根据其所在的部位，应及早经腹或经阴道将其取出[4]。Demir[5]等主张腹腔镜手术是治疗IUD异位于腹腔的首选方法，适用于盆腔粘连不严重、无明显脏器损伤者。腹腔镜手术借助于摄像系统，手术野暴露比传统手术充分，有助于寻找异位的IUD。同时腹腔镜手术具有创伤小、视野清晰直视、定位准确、分离粘连安全、术后恢复快和并发症少等优点[6]，已取代了以往的开腹手术。本组32例患者全部在宫腔镜或腹腔镜下1次取器成功，无并发症发生。宫腔镜及腹腔镜对IUD异位既可诊断又可治疗，解决了以往传统方法无法解决的疑难病例，值得在临床普及和推广。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：387-390.

[2]周明娟.计划生育技术[M].第l版.重庆：重庆大学出版社，2000：20.

[3]吴尚纯.宫内节育器的开发和应用状况[J].实用妇产科杂志，20()3，19(6)：323.

[4]夏恩兰，刘晓丽，唐桂兰，等.腹腔镜取出异位节育器6例

[J].中国内镜杂志，2003，9(12)：91.

[5]DemirSC，CetinMT，UcunsakIF.Removalofintaabdominalintrauterinedevicebylaparoscopy[J].EurJContraceptRepordHealthCare，2002，7(1)：20.

[6]黄字春，张月香，丁家怡.B超联合腹腔镜在官内节育器异位诊治中的应用[J].上姆医学影像，2007，16(1)：35.