全麻下腭咽成形术体会

全麻下腭咽成形术体会

付强李晓光徐丽丽张丽凤

付强李晓光徐丽丽张丽凤(鸡西市人民医院黑龙江鸡西158100)

【中图分类号】R762【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0121-01

我院于1992年开展阻塞性睡眠呼吸暂行综合征(OSAS)手术，病人在全麻下行悬雍垂腭咽成形术(uppp)，现报告如下：

资料方法

1.一般资料16例男性，年龄35-56岁，根据体重超重比本组超重8例，均有打鼾和夜间憋醒等症状，病史3年一20年，根据睡眠呼吸暂行低通气指数5-20次／h为轻度，21-40次／h为中度，大于40次／h为重度，本组轻度8例，中度6例，重度为2例，其中有不同程度的白天嗜睡、头痛、口干、头昏、乏力、记忆力下降，伴有不同程度的高血压(220-160／110—96mmHg)，ECG改变6例，ST-T改变4例，左室肥厚3例，心律失常2例，包括室性早搏和房性早搏各1例。

2.专科检查腭扁桃体I度4例，Ⅱ度8例，Ⅲ度4例均见不同程度的咽腔狭窄、咽侧索肥厚、软腭松弛和悬雍垂肥大增厚，咽腭弓间距均≤2.0cm／阻塞部位分型Ⅱ型。

3.麻醉术前1小时肌注阿托品0.5mg、哌替啶50mg、立止血1ku、异丙嗪25mg，进手术室后监测BP、ECG和SPO2。全部经鼻气管内插管(ID5.5—6.5mm)静脉快速诱导后行气管插管。2例术前估计插管困难者采用咽部表麻同时缓慢静滴哌替啶50-100mg和氟哌啶2.5-5mg，待咽部反射明显减弱后，顺气流方向插入气管导管。麻醉维持吸入1％-2％安氟醚，静滴1.5％普鲁卡因，用阿曲库铵或琥珀胆碱维持肌松。

4.手术方法常规行双侧扁桃体切除术，去除部分咽腭弓，自悬雍垂根部垂直切开，最长不超过双后磨牙连线0.5cm，然后沿软腭缘分别向双侧延续切开粘膜，切除多余肥大的软腭及疏松结缔组织，于软腭缘平面切断咽腭弓，其咽腭弓的上段与软腭切缘间断缝合，下段外翻覆盖扁桃体窝创面与舌腭弓张力缝合，然后截短或保留悬雍垂，保留的悬雍垂长度约1cm。

结果

1.手术16例，随访0.5-1年手术效果明显者14例(有效率88％)，并发症进食反流4例，一年后消失。术后打鼾明显减轻及消失，白天嗜睡消失或基本消失，精力充沛。

2.16例快速诱导插管中2例插管困难，经反复试插后成功。拔管后有1例呼吸困难，经托下颌面罩吸氧后缓解，无死亡病例。

讨论

OSAS诊断标准为睡眠时腹式呼吸动作存在的情况下鼻腔和口腔气流终止≥10秒，7小时睡眠中呼吸暂停≥30次或平均≥5次／小时。由于反复发作低氧和高碳酸血症，久之导致全身诸多系统的病变，如心血管系统，正常入睡眠时肺动脉压和毛细血管压保持正常，体循环较日间略低，呼吸暂停低氧时，可使交感神经兴奋，中心静脉血液回流增加，小动脉收缩，心输出量增多，引起肺循环和体循环压力上升，产生肺动脉甚至全身动脉压力周期性升高，同时导致原发性高血压和肺源性心脏病，同时低氧血症及高碳酸血症均可使肾上腺髓质中的儿茶酚胺释出增加，进一步引起血压升高，心跳加快甚至心律紊乱，心搏停止导致死亡。施行uppp为该病治愈或缓解提供了希望，但由于这类病人存在不同程度咽部梗阻，且多为肥胖型，实施口咽深部手术有一定风险。国外有学者10年开展uppp情况进行调查，结果围手术期有16例死亡、8例濒临死亡，国内也有术中死亡的报告，本组虽无死亡发生但也有数次险情。

麻醉选择OSAS病人对各种镇静药，特别是麻醉性镇痛药异常敏感，偶尔常规术前药剂量就可能抑制呼吸，因此有人主张该手术在局麻下施行，但局麻下手术病人十分痛苦，手术野显露较差，加上咽部反射活跃，常给手术操作增加困准，而局麻下手术并不能保证安全，国内报告局麻下uppp143例，术中发生呼吸困难28例占19.6％，其中4例需紧急气管插管，2例死亡。本组16例选择全麻下手术无死亡发生，可见麻醉管理比麻醉方法选择更重要。

麻醉诱导在uppp围手术期，确保气道通畅是关键，由于OSAS病人多为肥胖体型，术前咽腔狭窄明显，又常合并小颌，颈部粗短等变异，气管插管常遇困难。术前访视要着重对插管难易程度作出评估，在坐位张口直视看不到悬雍垂者，尤其看不到软腭者，最好选择表麻下清醒镇静插管，也可考虑经环甲膜逆行插管技术。插管前咽喉部应充分表麻，即使快速诱导插管病人，咽喉部喷雾和行环甲膜穿刺表麻也有助于减轻插管反射。

麻醉维持与监测uppp手术范围比较表浅，如配合适当表麻，不需较深全麻维持，为提供安静的术野，需要维持完善的肌松状态。我们体会，连续静滴0.1％琥珀胆碱，1.5％普鲁卡因溶液，辅以吸入1-2％安氟醚维持麻醉，多数病人能在30分钟内拔管。由于OSAS病人常合并心血管疾病，术中可能发生高血压和心律失常，因此术中需加强监测并及时处置，需特别注意导管固定以及手术熟练程度，操作轻巧，以尽量缩短手术时间及全麻时间。

苏醒期与术后处理麻醉苏醒期要严格掌握气管导管的拔管指征，要求体征平稳，意识清醒，肌张力恢复，拔管后可能有呼吸困难发生，因此，仍要密切观察病人呼吸和SPO2变化，并备面罩，鼻咽通气道和气管切开包，以随时处理，术后应用皮质类固醇激素，可以帮助减轻水肿增强适应能力。