晚期癌痛患者治疗进展

晚期癌痛患者治疗进展

李霞

李霞（沈阳市皇姑区中心医院110036）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）32-0176-02

随着世界范围内经济的飞速发展和科技的迅猛进步，慢性非传染病在许多国家已经成为人口死亡的主要原因。这其中恶性肿瘤发病率的迅速增加与人口平均寿命增加、老年人口增多、诊断技术进步、检出率提高等因素有关据。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年有1000万新发癌症患者，600万人死于癌症[1]，无论是从发病人数、死亡人数还是现症病人数来说，癌症都是一个严重的问题。世界卫生组织已经把癌症视为一种慢性病，而晚期患者往往伴随疼痛[2]。由此可见，疼痛是癌症患者普遍存在的症状。[16]国内外资料显示，癌症患者大约30-50％会感到不同程度的疼痛，60-90%的晚期癌症患者会发生中、重度疼痛[3]。疼痛严重危害患者的生理和心理健康，甚至造成功能障碍[4]。WHO提出应该进行有效止痛治疗，达到癌症患者无痛的目标，以改善患者的生活质量。同时要求其他专业人员做好协作，以最大限度地提高晚期恶性肿瘤患者的生存质量[5]。有效止痛成为晚期癌症患者姑息治疗的重要内容[17]。

1.癌痛的治疗

1.1抗癌止痛治疗肿瘤疼痛的治疗可以分为抗癌止痛治疗和疼痛对症治疗。放疗、化疗、激素治疗、姑息手术治疗是针对病因的根本治疗，是抗癌治疗止痛的主要方法。放疗可有效缓解大多数骨转移引起的骨疼痛和神经痛，特别是在控制突发性疼痛和镇痛药不能缓解的疼痛上显得更有意义[6]。

1.2.癌痛药物治疗药物止痛治疗是慢性癌痛治疗的主要方法，合理用药可使85%患者的疼痛得到缓解[7]。

1.2.1选择镇痛药物①非甾体抗炎药物：适用于轻度疼痛治疗，以阿司匹林为代表。②麻醉类镇痛药物：弱阿片类药物有即释片、缓释片、注射剂、胶囊等类型，临床应用以曲马多、可待因为代表，适用于中度疼痛治疗。强阿片类药物有注射剂、贴膜等类型，临床应用以芬太尼、吗啡为代表，适用于重度疼痛治疗。

1.2.2癌痛药物治疗的原则①由弱到强，按阶梯用药，根据疼痛轻重程度选择不同阶梯的止痛药物；②选择合适的给药途径，首选口服给药；③药物的种类与剂量个体化，药物剂量必须根据患者的具体情况决定；④按时给药,就是要求镇痛药物依时间间隔给药，而不是等患者感觉疼痛时再给药。一种止痛药物如果能够控制疼痛，那么无论患者是否当时疼痛，都应该按时给药，以保证血药浓度，保持疼痛连续缓解[8]。⑤注意具体细节，对于止痛效果要注意观察，并同时注意不良反应[9]。

1.3癌痛的其他治疗

1.3.1癌痛的神经阻滞疗法（1）蛛网膜下腔内注射神经破坏药物：镇痛效果显著强于局部神经阻滞和神经根阻滞，药效维持时间较长。（2）硬膜外注射神经破坏药物。（3）椎管内注射局麻药和麻醉性镇痛药。（4）其他神经阻滞：如腹腔神经节组织。

1.3.2自控镇痛技术（PCA)：本方法的最大特点让患者尝试自我控制癌痛治疗。它将传统的一次性口服、肌注或静注用药改为小剂量分次给药，不仅使镇痛效果完善，而且克服了传统给药方式不及时、起效慢、镇痛不全和副作用明显的缺点。分类：经硬膜外腔患者自控阵痛技术；经静脉患者自控阵痛技术；经皮下PCA-PCSA；经神经丛PCA-PA-NA；经鼻PCA-PCNA；经口PCA-PCOA；皮下埋藏植入泵技术。晚期肿瘤患者顽固性疼痛，不能口服或者口服与肌肉注射效果差者，可以推荐持续大剂量吗啡泵入止痛治疗[10]。

1.3.3分子水平癌痛治疗近年来，国内外在细胞和基因水平上治疗镇痛的研究取得了很大进展。目前肿瘤疼痛基因治疗的策略是通过改变体内基因表达，上调抗痛基因表达与下调疼痛基因表达[11]，特异性干预疼痛的生物行为，达到治疗目的。因分子生物学技术不断发展及对疾病发病机制的深入研究，基因治疗已经作为一向生物干预手段应用于临床。

1.3.4心理治疗癌痛不仅是患者个体的躯体疼痛，而且也是社会问题。躯体的疼痛还会引起抑郁、焦虑、自杀倾向等一系列复杂的心理、行为、情感的表现。疼痛和抑郁情绪是互为影响和加重的，二者之间具有协同作用。[18]心理治疗是非药物治疗癌痛的重要方法[12]。应用心理学的治疗方法，特别是对那些应用药物和其他技术无法获得满意效果的疼痛提供了重要的治疗手段，鼓励患者参加社会活动。心理研究证实了认知行为疗法对大多数焦虑和抑郁的有效性。[19]良好的家庭环境可以为患者提供持续的情感支持和照顾，使其心理上得到安慰，积极配合治疗。[20]研究显示，所有使用药物止痛时配合语言暗示，两者配合提高癌痛患者的止痛效果[13]。

1.3.5中医治疗中医药治疗癌痛效果值得肯定，且有持续性、无成瘾性和无耐药性的特点[14]，但止痛起效时间略逊于西药常规用药，故对轻、重癌痛疗效较好，对重度癌痛止痛疗效欠佳。另外，由于中医药治疗癌痛的时间不长，疗效尚有值得探讨的地方[15]。

2.展望

在我国，由于疼痛治疗方面的研究开展得比较晚，因此在基础知识的研究、新药物的开发、全民疼痛知识的健康教育等方面有待进一步加强。目前通过政府部门、医疗机构的合作，急需解决如下问题：（1）医护人员对于癌痛治疗观念的转变。（2）合理使用止痛镇痛方法，包括药物的剂型、剂量、效果评估等。（3）加强社会各方面对癌痛治疗的认知。（4）建立健全医疗保险体系，使患者有能力保障自身生命质量。

未来的发展前景：（1）各级医疗机构应该规范癌痛三阶梯治疗方法。（2）要建立系统的癌痛治疗管理目标及完善的实施方案。（3）逐步建立完善的网络系统和癌痛患者救助的社会机制。

总之，我们要认真贯彻执行卫生部《麻醉药品和精神药品管理条例》，遵循麻醉药品和第一类精神药品止痛使用原则，在癌痛治疗中，需要强调对疼痛的评估，依据疼痛的性质和肿瘤位置，合理选择治疗方法，依据癌痛治疗原则制定个体化的治疗方案，重视治疗后的再评估，直至患者的癌痛得到满意缓解，而副作用在可以耐受范围内。癌痛治疗需要多学科共同协作，应该加强癌痛治疗相关知识的教育，消除医护人员、患者及家属对镇痛药物成瘾性的恐惧，建立镇痛药物临床应用的通畅路径。消除癌痛是医生的义务、患者的权利，也是社会公共健康政策的体现，需要全社会共同努力。

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