重型颅脑损伤合并多器官功能障碍综合症的临床防治策略

重型颅脑损伤合并多器官功能障碍综合症的临床防治策略

张红艳

张红艳（郑州铁路职业技术学院护理学院河南郑州450052）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0098-03

重型颅脑损伤是系指格拉斯哥评分(GCS评分)为3～8分，由外伤导致的中枢神经系统严重损害。在重型颅脑损伤患者接受治疗的过程中或在手术后，常合并多器官功能障碍综合症(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，这是患者预后进一步恶化的主要原因。重型颅脑损伤后MODS的发生越早，涉及器官越多，患者死亡率就越高。对重型颅脑损伤的早期诊断，早期治疗；防治各种感染的发生；加强全身器官系统的功能监测和支持是提高重型颅脑损伤并发MODS救治成功率，减少临床病人死亡率的关键。

1早期明确诊断、及时治疗，预防MODS的发生

1.1树立“时间就是大脑”的观念，抓住抢救时机

对于重型颅脑损伤的患者来说，早期诊断、早期治疗对提高疗效，改善预后起着至关重要的作用。进行现场急救时，应迅速了解患者是否为颅脑损伤，损伤的类型与程度如何，是否合并其他脏器损伤。仔细查体及头颅CT检查对是正确诊断颅脑损伤的关键。有报道[1]认为，伤后5分钟为抢救的黄金时间，应立即实施现场抢救，30分钟以内给予全面的医疗急救，抢救成功率可达18％～25％，患者的致残致死率也明显降低。建立颅脑外伤的救治系统，包括创伤教育、院前急救、开放绿色生命通道、突击式抢救和术前准备等措施，最大限度的缩短患者接受治疗的时间，为成功抢救创造有利条件。

1.2保持呼吸道通畅，减轻继发性脑损伤

以抢救患者生命为主线，迅速作出判断，果断处理直接威胁伤者生命的主要因素。救治重型颅脑损伤病人的关键措施之一就是要保持呼吸道通畅[2]。重型颅脑损伤病人一般处于深昏迷状态，吞咽功能和咳嗽反射减弱或丧失，呕吐物容易误吸入呼吸道。因此应立即使患者平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，避免梗阻，及时给予氧气吸入[3]，以减少误吸造成的肺部感染及持续缺血、缺氧造成的低氧血症及ARDS等一系列并发症。

1.3降低颅内压，及早清除颅内血肿

对于颅脑损伤的患者早期应积极有效地降低颅内压、在严格掌握手术指征的前提下进行颅内血肿清除术和(或)去骨瓣减压术或脑室穿刺引流术。术中要做到“三彻底一保护”[4]：即彻底止血，防止发生血肿；彻底清除血肿，防止遗漏；彻底清除坏死脑组织，减轻术后脑水肿，恢复大脑功能。“一保护”指保护好脑血管和正常脑组织，避免和降低术后脑功能障碍的风险，减少致残致死率。

有条件医院可使用亚低温治疗，促进尽快病人度过危险阶段，病情好转。同时密切观察生命体征与其他器官或系统功能，警惕发生MODS。无手术指征的应积极使用药物脱水和进行利尿，并准确把握使用脑细胞代谢功能药物的时机。及时降低颅内压和清除颅内血肿可以改善颅内血液循环，纠正神经内分泌调节紊乱，可以减轻或避免颅脑损伤后某些继发性的病理改变。

1.4处理复合伤，早期迅速纠正休克状态

重型颅脑损伤患者常合并有其他部位损伤或休克。在诊断时应将休克引起的意识障碍和脑损伤引起的昏迷加以鉴别。早期迅速纠正患者休克状态，维持水、电解质平衡及有效的循环血量，是保证重要脏器的血液灌注是预防MODS的重要措施之一。应及时作诊断性胸、腹穿，以排除单纯脑外伤引起的意识障碍。如果大量输液、输血无效，警惕肝、脾的钝性伤引起的腹内出血，此时必须及时手术，才能有效止血[5]；重型颅脑损伤一般会伴有多个器官损伤，对于失血性休克，应该在在完善的监测条件下，快速扩容同时尽快手术。因为手术止血才是最根本的抗休克措施[6]。同时，还应重视其他合并伤的治疗不能只偏重颅脑损伤，如：合并血气胸患者应行胸腔闭式引流，合并严重腹腔脏器损伤者应开颅、开腹手术同步进行，但必须具备较好的输血、麻醉等保障条件[7]。

1.5早期行高压氧疗

重型颅脑损伤后施行的早期高压氧治疗可促进脑功能恢复，降低残死率，改善预后，提高患者生存质量。高压氧疗能提高血氧分压，增加脑组织的血氧含量，缓解脑缺氧；可提高血氧弥散度，增加血管生成数目和建立侧支循环；同时能有效缓解颅脑损伤后的脑血管痉挛状态；清除氧自由基，减少缺血区脑组织凋亡的作用。研究显示，高压氧疗对重型颅脑损伤具有促醒作用，能有效而快速提高GCS评分，提高临床治愈率[8]。对于生命体征平稳的患者，应尽早行高压氧治疗是保持脑组织有氧代谢，减少脑细胞死亡，降低患者植物生存率和病死率的有效方法[9]。

2防治各种感染，重点防治肺部感染

肺部感染在重型颅脑损伤患者中较常见，且病情越重发病率越高，有报道其发病率在24.3%～67.4%[10,12]，最高可达78.9%，是导致患者死亡的严重并发症之一。防治感染是预防MODS的关键，肺部感染是诱发MODS的重要原因[12]。重型颅脑损伤并发肺部感染的原因有：①重型颅脑损伤后大部分患者由于意识障碍会伴有咳嗽反射、吞咽功能减弱或者消失。同时呼吸道内纤毛运动减弱，痰液排出不畅，细菌大量滋生。②严重颅脑损伤后，呼吸道黏膜表面免疫球蛋白A减少，呼吸道敏感性增强；植物神经紊乱，肺血流动力学发生改变导致脑性肺水肿[13]。③气管切开或气管插管破坏了呼吸道自然防护屏障，反复吸痰可刺激或损伤气道黏膜，降低呼吸道防御功能，有利于细菌的生长繁殖。④重型颅脑损伤后患者颅内压增高，胃肠运动减弱，胃贲门处括约肌松弛导致胃内容物向气管内返流[14]，所以意识障碍患者由于呕吐物误吸等因素也极易发生肺部感染[15]。

颅脑损伤后的重点在于预防肺部感染的主要措施包括[16]：①除积极治疗原发性疾病及合并伤外，更应该加强呼吸道的护理。对于颅脑损伤后昏迷患者只要估计患者在24小时内意识障碍得不到改善和恢复时应及进行气管切开，改善患者呼吸功能，减轻脑缺氧状况。②加强重型颅脑损伤患者的护理工作。患者应采取头高脚低的侧卧位，抬高床头约15～30°，以利于排出口腔内的分泌物；定时给患者进行翻身拍背，雾化吸入，痰液量多且病情允许者可进行体位引流；掌握正确的吸痰技术，做到“一人一管”；定时更换气管导管，尽量避免医院内感染的发生。③维持水、电解质平衡，加强全身营养支持，有利于肺部感染控制。尽早胃肠内营养可明显增强机体的免疫能力，保护肠黏膜屏障功能的完整性，减少肠源性细菌移位，控制胃内细菌逆行至呼吸道引起的感染[17]。④在进行痰培养和抗菌药物敏感性试验后，及时合理选用抗生素对于有利于控制肺部细菌感染、缩短病程、改善预后。

3动态监测全身各器官系统，加强功能支持

重型颅脑损伤后机体发生的创伤性应激反应和神经-内分泌调节失衡均导致各个器官系统发生不同程度的病理生理改变。颅脑损伤后并发MODS临床治疗效果不佳，患者预后差，死亡率高。因此对于MODS的发生重在预防。密切监测各器官的功能状况，如：循环系统、呼吸系统、胃肠道系统、肝脏功能和代谢等的功能对于阻断MODS的发生、发展意义重大。

3.1对循环功能的支持

循环支持的目的主要是为了保证足够的氧气输送和外周组织能有效利用氧气，维持机体正常的血压值范围，防止因出血造成的持续性低血压。重型颅脑损伤后的颅内高压系由颅内出血和脑肿胀引起。脑血管可通过自身的调节机制保证必要的脑灌注压。当同时合并低血压时，脑低灌注压和脑组织低灌流量，可进一步加重脑细胞缺、缺氧和颅脑损伤[18]。

具体措施包括：①持续监测心脏功能及前、后负荷和有效血容量。患者若出现颜面部水肿、尿蛋白增加、血红蛋白值增高均提示循环血量不足，尤其是出现心率增快、血压下降，则可能是循环衰竭，应立即处理。②给予抗外渗和补液治疗，维持有效的循环血量及水、电解质平衡，迅速纠正休克状态，保证重要脏器的良好灌注，恢复神经细胞内线粒体功能，防止缺血-再灌注损伤后大量氧自由基对机体的损害。③密切观察患者的血压、心率、心律、血气、血电解质等指标，监控病情发展，并给予积极、有效的病因治疗。

重型颅脑损伤后维持有效的循环血量和水、电解质平衡，保证重要器官的良好灌注是预防MODS的重要措施之一。

3.2对呼吸功能的支持

重型颅脑损伤后呼吸道内分泌物排除不畅，颅内压逐渐增高，呼吸中枢受到抑制，脑组织缺氧和氢离子生成增多，引起脑血管扩张和脑水肿，致使颅内压进一步增高，脑血流量进一步减少，加重呼吸抑制和脑组织缺氧[19]。所以颅脑损伤后昏迷的患者合并肺部感染应及早行气管切开术，待呼吸衰竭为时已晚，病情难以逆转。气管切开的时机与预后关系密切，及早气管切开，改善通气功能有助于恢复重型颅脑损伤患者的意识状态。有效的通气能减低肺部感染和低氧血症的发生机率。如发现患者出现排痰不畅、窒息或短期内如不能恢复清醒的意识状态，则应在治疗原发颅脑损伤的同时应尽早行气管切开[20]。

气管切开意义在于：①气管切开后呼吸死腔减少，使气体有效交换率显著提高，氧气吸入更直接有效，血氧含量明显增加，降低了低氧血症的发生。可以减轻持续性低氧血症给机体带来的继发性损伤。②气管套管相对较短，滴入气道湿化药液后粘稠的痰液易于咳出或吸出，有利于清除下呼吸道内的分泌物，预防患者出现肺部感染和呼吸窘迫综合征。

3.3对胃肠道功能的支持

颅脑损伤后应激性消化道损伤的发生率高达91%，其中发生胃肠道出血的机率为16%～47%，出血后患者的死亡率可30%～50%[21]。因此早期诊断、早期防治对于降低重型颅脑损伤后应激性溃疡发生率和致死率具有重要的意义。因为胃肠粘膜的损伤，使肠道内细菌和毒素侵入循环系统，激活全身白细胞系统并释放大量的炎性介质和细胞因子，使炎症反应加剧、失控，最终引起MODS[22]。所以防治重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生意义重大。

防治应激性溃疡发生的具体措施包括：①积极治疗原发性疾病，降低颅内高压，治疗颅内血肿，从根本上防止应激性溃疡的发生；②治疗并发症，纠正水电解质、酸碱失衡，高血糖和肺部感染是应激性溃疡发生的诱因，应及时治疗；③早期留置胃管便于监测胃液和进行潜血试验，为确定诊断提供动态信息；可以胃肠减压，引流胃液及返流入胃内的胆汁、胰液，减轻胃内压力，减少胃内容物对胃黏膜的刺激等；可早期鼻饲营养，可改善为内强酸性环境，恢复胃肠功能。早期胃肠内营养物质的充足供给，能提供胃肠道代谢所需的能量，同时还可以刺激黏膜生长，明显增进肠黏膜细胞的增殖与修复。④预防性使用雷尼替丁、西咪替丁等H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂洛赛克等以抑制胃酸分泌。同时使用硫糖铝保护胃黏膜，使用糖皮质激素时间不宜过长，一般不超过3～4天，胃部溃疡一旦发生应立即停止使用。

3.4对肝功能的支持

在重型颅脑损伤后MODS的发生中急性肝功能损害是其重要的组成部分之一。肝脏在各器官功能障碍相互影响中发挥着极其重要的作用。在MODS的发生发展过程中，肝功能衰竭亦占据关键的地位，故在治疗颅脑损伤的同时应加强肝功能的动态监测和持续保护。

对肝功能的支持具体包括[24]：①保持气道通畅，尽早给予氧气吸入或机械通气，以减少低氧血症的发生；及时纠正休克、缺氧及进行液体输入，充足的循环血量以保证肝脏的良好血液灌注的前提。②持续监测肝功能的动态变化，对于肝功能的早期损害以期做到及时发现、及时干预。③使用保肝护、肝药物的同时应该尽量减少或避免使用对肝功能有损害的药物，以免加速肝功能衰竭的发生，影响预后。④血清总蛋白和白蛋白定着血浆胶体渗透压的高低，胶体渗透压下降会加剧脑水肿的发生，因此应该动态监测并及时补充白蛋白和血浆，防止进一步的颅脑损伤。

目前临床上针对重型颅脑损伤并发MODS的治疗仍在不断的探索和研究之中，尚未发现完善而系统有效的方法。由于SIRS是MODS的发病基础，无法治疗和控制的SIRS最终必将导致sepsis、严重sepsis及MODS的发生。因此，及时干预SIRS的进程对控制炎症的发展及防止病情恶化有重要意义。①血液净化疗法：连续血液净化(CBP)技术可清除促炎和抗炎因子，改善并恢复单核-巨噬细胞系统功能，重新建立机体免疫系统的平衡状态[25]。②免疫调节干预：免疫调节的重点是应用TNF单抗、IL-6抗体、可溶性TNF受体等来抑制促炎因子的释放和降低促炎因子水平，重建机体免疫系统的内稳态。近年来核因子-κB在基因水平上的调控作用也逐渐受到重视[26]。③科学合理应用糖皮质激素治疗：糖皮质激素可阻断细胞因子的释放，调节免疫反应，并具有抗炎、降低SIRS发生率，缩短病程的作用[27]。④胰岛素强化治疗：可以降低SIRS时的高血糖水平，抑制促炎介质(TNF-α、IL-1、IL-6)的释放，增强抗炎介质的表达。另外应用麻黄汤、大黄、丹参等的中医中药疗法也能受到较满意的治疗效果。

MODS呈序贯性发生，早期积极救治有望恢复受损的系统和器官的功能。重视MODS的机制研究、重视MODS的早期识别和早期防治，将MODS的病理生理基础与临床症状相联系，是提高重型颅脑损伤并发MODS救治成功率及降低死亡率的关键。

参考文献

[1]SamdaniAF，TamaragoRJ，LongDMetal．Brainedema：areviewofcurrentideas[J]．NeurosurgeryQuarterly，1999，9(2)：120-137．

[2]郑汉勇．350例重型颅脑损伤的临床治疗分析[J]．海南医学，2007，18(2)：89-91．

[3]苗锋，刘希尧，杨晓黎，等．重型颅脑损伤患者的早期诊断与救治[J]．中国全科医学，2005，8(14)：1170．

[4]王光发．重型颅脑损伤126例救治体会[J]．中国厂矿医学，2005，18(2)：116-117．

[5]LinQ．Analysisof133patientswithseverebluntliverinjury[J]．ClinJTraumatol，2001，4(2)：120-122．

[6]VelmahosGC，WoCC，DemetriadesD，etal．Earlycontinuousnoninvasivehemodynamicmonitoringaftersevereblunttrauma[J]．Injury，1999，30(3)：209-214．

[7]章翔，费舟，王占祥，等．重型颅脑损伤3160例临床治疗经验总结[J].解放军医学杂志，2001，26(8)：555-557．

[8]唐晓平，刘琬椿，余定庸，等．高压氧治疗重型颅脑损伤的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2004，9(6)：430-432．

[9]张春雨．重型颅脑损伤的早期治疗体会[J]．2008，46(11)：75-76．

[10]陈志斌,陈艺坛,葛慧珠,等.颅脑损伤昏迷患者并发肺部感染临床分析[J].临床肺科杂志,2006,8(1):51-52.

[11]吴育典,陈文荣,张增良,等.重型颅脑损伤预后分析[J].中华创伤杂志,2003,16(10):625-626.

[12]Abu-HatoumO，BashenkY，HirshM，etal．Continuousfluidresuscitationandsplenectomyfortreatmentofuncontrolledhemorrhagicshockaftermassivesplenicinjury[J].Trauma，2002，52(2)：253-258．

[13]杨国华．重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理对策[J].现代医药卫生，2006，22(7)：957-958．

[14]崔霞．重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理[J].实用医药杂志，2007，24(1)：71．

[15]朱士俊．现代医院感染学[M].北京：人民军医出版社，1998，77．

[16]陈鹏，齐心，李震．重型颅脑损伤后肺部感染的预防与治疗体会[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22(2)：157-158．

[17]单卫红，林兆奋，赵良，等．早期肠内营养对严重创伤患者并肺部感染的预防作用[J]．中华腹部疾病杂志，2006，6(10)：703-704．

[18]王尊海.重型颅脑损伤手术患者死亡原因分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，8(1)：35-36．

[19]康宏建，李晓红，王保安，等.神经外科重症患者行气管切开术的意义[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21(3)：1-3.

[20]姚志刚，聂建刚，刘慧霞,等．重型颅脑损伤患者气管切开时机的选择及其对预后的影响[J]．中国现代外科学杂志，2005，2(10)：885-886．

[21]江基尧，朱诚，主编．颅脑创伤临床救治指南[M].上海：第二军医大学出版社，2002，153-153．

[22]李文放,林兆奋,赵良,等．165例急性呼吸窘迫综合征患者的病因分析及治疗[J].中华急诊医学杂志，2004，13(6)：403-405．

[23]赵平凡，杨书香，孙亚萍．重症颅脑损伤并发应激性溃疡的观察与护理[J].实用诊断与治疗杂志，2004，18(5)：460-461．

[24]钱何布，郑志群,等．重型颅脑损伤并发急性肝功能损害38例报告[J].中国临床医学，2004，11(1)：91-92．

[25]张莹，刘俊．连续性血浆滤过吸附在全身炎症反应综合征中的应用[J].中国血液净化，2006，5(7)：382-385．

[26]GallagherPM，LoweG，FitzgeraldT，etal．AssociationofIL-10polymorphismwithseverityofillnessincommunityacquiredpneumonia[J]．Thorax，2003，58(2)：154-156．

[27]孟繁铭，吴云霞．SIRS干预在外科重症感染治疗中的应用进展[J].山东医药，2008，48(26)：116-117．