急性心肌梗塞6例误诊分析

急性心肌梗塞6例误诊分析

李卫国

李卫国（吉林省长岭县人民医院131500）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0017-02

急性心肌梗塞（AMI）是内科急危重症之一，发病急骤，来势凶，临床表现不一，个别病例在临床容易误漏诊。AMI表现有典型临床症状和心电图者仅占心梗患者的70%—80%，一部分心梗患者缺乏典型临床表现和特征，容易误漏诊，而贻误治疗，我院于2006年至2012年收治48例心梗病人中，误漏诊的6例病例，加以分析，究其原因，提出防止误诊对策，减少急性心梗误诊率，以便早期诊断，及时抢救治疗，是减少死亡率的重措施。

1、临床资料

1.1我院6例误诊漏诊的心梗病例中，其中误诊为消化道疾病1例，占误诊病例16%，误诊呼吸道病1例，占误诊病例16%，误诊为脑血管疾病2例，占误诊病例33%，误诊为咽炎，牙痛，颈椎病2例，占误诊病例33%。

1.26例误漏诊的心梗中，前向壁心梗2例，前壁心梗1例，下壁心梗2例。40岁以下1例，60岁以下5例，男性4例，女性2例。

2、误诊原因分析

不典型的心梗容易被临床其它症状掩盖，而放弃了AMI的警惕性。

2.1患者在临床上出现上腹部疼痛，剑突下不适，伴有恶心，呕吐，胃肠症状明显而误诊为消化道疾病。

因迷走神经侵入纤维的感受器几乎都位于心脏右下壁表面，当心肌缺血缺氧时，刺激了迷走神经，是心脏后下壁产生腹痛的原因，当下壁心梗时，临床常表现突发性上腹部，剑突下疼痛，伴恶心、呕吐、个别病例出现腹肌板硬，疼痛难忍，临床上极易被误诊为急腹症，腹腔空脏器官穿孔，误诊一例经心电图检查证实为下壁心梗。

2.2患者出现胸闷，咳嗽，咯痰，气喘而误诊为呼吸道疾病。

在急性心梗时，心排出血量下降，心室舒张末期心室腔内压力增高，造成常见肺静脉瘀血性心功能不全，引起病人胸闷，咳嗽，咯痰，呼吸困难，年龄高者往往易被急诊医师误诊为慢支炎，喘息型慢支炎，肺原性心脏病。如果原有呼吸道疾病更容易将心原性的呼吸困难误诊为呼吸困难，这例病员经临床抗炎，解痉，平喘，祛痰，利尿治疗不见效，后经心电图及心电监护仪观察，并经血清酶检查证实为前间壁心梗。

2.3患者出现头晕，晕厥，肢体无力，抽搐，甚至昏迷而误诊为脑血管疾病。

急性心梗时，因心排出血量下降并伴出现严重心律失常，使脑供血不足，尤其是老年患者，原有脑动脉硬化，更容易发生脑循环障碍，或由于急性脑循环和冠状功能不全同时发生，使疼痛缺如，掩盖了急性心梗而误诊。在2例误诊患者中，经心电图，2例均为前向壁心梗。

2.4患者因疼痛部位不典型，出现颈部酸痛，咽部不适，而误诊为颈椎病，咽炎，牙痛。

急性心梗时，心肌出现缺血，缺氧时酸性产物刺激了心交感神侵入纤维，经胸交感神经节沿侵入神经付至脑产生痛觉，痛觉可向C2—T10任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，也可放射至咽部，颈部，下颌部，引起咽喉症状，如牙痛，颈项酸痛，误诊2例病例心电图检查1例为高侧壁心梗，1例为下壁心梗。

3、体会

3.1对本病的复杂性，多样性，无痛性缺乏认识，尤其是老年人各种器官及脏器功能减退，并发症多，发生了心梗时常伴有其它疾病掩盖了急性心梗的临床表现，如觉常见性慢支炎，肺气肿，头晕，胸闷就诊时，主观认为老年病，忽视了心电图检查，而误诊了心梗的诊断。

近年来随着饮食结构及生活习惯改变，冠心病发病率日益上升，发病年龄趋于年轻化，要重视40岁以下年轻人发生急性心梗的可能，年轻人除冠状动脉硬化所致外，还可能由于某些其它疾病如风湿性心脏病，冠状动脉炎等引起，因此，必须提高对急性心梗各种表现认识，尤其是对不典型的急性心梗的认识。

3.2对心电图诊断心梗的经验不足，心电图在心梗的诊断中是重要手段之一，但其灵敏性及特殊性有一定限度.心梗处在超急性期表现不充分，又没有再进行心电图的动态观察，或所作的心电图不充分，不能全面反映实际情况，以致过早否定了心梗的诊断。

凡心电图无病理Q波，其中常见为急性心内膜下心肌梗塞，当诊断缺乏经验，又不能连续观察心电图和血清酶改变易漏诊误诊，还有当再发心梗，肺气肿，右囊支体传导阻滞时，心电图亦可不典型。单纯观察发病时心电图亦易漏诊误诊，必须经过临床的系统的观察，血清酶学复查，及放射性核素计算体会摄影检查确诊。

3.3心肌梗塞发生后出现植物神经功能紊乱，以迷走神经功能亢进为多，如窦性心动过缓，房室传导阻滞及因心率过慢而继发出现各种早博、恶心、呕吐、上腹部疼痛等消化道症状。老年人由于植物神经变性，痛觉阀提高，敏感性和反应性差等。常使老年人急性心梗不具备一般急性心梗的疼痛，如心衰，休克，脑循环障碍为首发症状被忽略漏诊误诊。

3.4克服诊断思维方法上的片面性，建立整体观察和内在联系。

不典型的急性心梗症状表现变样性，异位性，无痛性，突发性，临床易有下列情况必须及早作心电图及血清学检查，在年龄40岁以上出现:①不明原因的突然出现心功能衰竭或严重心律失常，晕厥，抽搐，意识障碍，血压下降或休克。②突发性上腹部疼痛，颈、肩、臂、腰背痛、咽喉痛，而无相应的局部体征。③在高血压，糖尿病的基础上突发胸闷，气急，大汗，血压下降明显。④在慢支炎及其它肺部感染基础上突发气促加剧而肺部体征不符者。

鉴于以上情况，在临床上必须做为鉴别诊断，不能以局部症状先入为主，应以整体考虑及早作心电图，心电监护，血清酶学检查，以防漏诊误诊。

在急诊工作中，医生的工作作风不能粗疏，切不能粗枝大叶，应仔细检查病人，纵横考虑问题，临床表现不典型的急性心梗很常见，为了提高对急性心梗的确诊率，不能拘泥于典型的临床表现及心电图改变，要观察疾病的特殊规律。

心电图机应用普及，内科医师应能独立操作心电图机，操作心电监护仪，并能阅读图普，作出诊断，这样才能使急性心梗的患者得以及时的诊断及抢救治疗，以免贻误病梢，这是我们急诊工作中减少漏诊误诊急性心梗的不可缺少的条件。