李卫国(吉林省长岭县人民医院131500)
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)30-0017-02
急性心肌梗塞(AMI)是内科急危重症之一,发病急骤,来势凶,临床表现不一,个别病例在临床容易误漏诊。AMI表现有典型临床症状和心电图者仅占心梗患者的70%—80%,一部分心梗患者缺乏典型临床表现和特征,容易误漏诊,而贻误治疗,我院于2006年至2012年收治48例心梗病人中,误漏诊的6例病例,加以分析,究其原因,提出防止误诊对策,减少急性心梗误诊率,以便早期诊断,及时抢救治疗,是减少死亡率的重措施。
1、临床资料
1.1我院6例误诊漏诊的心梗病例中,其中误诊为消化道疾病1例,占误诊病例16%,误诊呼吸道病1例,占误诊病例16%,误诊为脑血管疾病2例,占误诊病例33%,误诊为咽炎,牙痛,颈椎病2例,占误诊病例33%。
1.26例误漏诊的心梗中,前向壁心梗2例,前壁心梗1例,下壁心梗2例。40岁以下1例,60岁以下5例,男性4例,女性2例。
2、误诊原因分析
不典型的心梗容易被临床其它症状掩盖,而放弃了AMI的警惕性。
2.1患者在临床上出现上腹部疼痛,剑突下不适,伴有恶心,呕吐,胃肠症状明显而误诊为消化道疾病。
因迷走神经侵入纤维的感受器几乎都位于心脏右下壁表面,当心肌缺血缺氧时,刺激了迷走神经,是心脏后下壁产生腹痛的原因,当下壁心梗时,临床常表现突发性上腹部,剑突下疼痛,伴恶心、呕吐、个别病例出现腹肌板硬,疼痛难忍,临床上极易被误诊为急腹症,腹腔空脏器官穿孔,误诊一例经心电图检查证实为下壁心梗。
2.2患者出现胸闷,咳嗽,咯痰,气喘而误诊为呼吸道疾病。
在急性心梗时,心排出血量下降,心室舒张末期心室腔内压力增高,造成常见肺静脉瘀血性心功能不全,引起病人胸闷,咳嗽,咯痰,呼吸困难,年龄高者往往易被急诊医师误诊为慢支炎,喘息型慢支炎,肺原性心脏病。如果原有呼吸道疾病更容易将心原性的呼吸困难误诊为呼吸困难,这例病员经临床抗炎,解痉,平喘,祛痰,利尿治疗不见效,后经心电图及心电监护仪观察,并经血清酶检查证实为前间壁心梗。
2.3患者出现头晕,晕厥,肢体无力,抽搐,甚至昏迷而误诊为脑血管疾病。
急性心梗时,因心排出血量下降并伴出现严重心律失常,使脑供血不足,尤其是老年患者,原有脑动脉硬化,更容易发生脑循环障碍,或由于急性脑循环和冠状功能不全同时发生,使疼痛缺如,掩盖了急性心梗而误诊。在2例误诊患者中,经心电图,2例均为前向壁心梗。
2.4患者因疼痛部位不典型,出现颈部酸痛,咽部不适,而误诊为颈椎病,咽炎,牙痛。
急性心梗时,心肌出现缺血,缺氧时酸性产物刺激了心交感神侵入纤维,经胸交感神经节沿侵入神经付至脑产生痛觉,痛觉可向C2—T10任何部位放射,除引起胸骨后疼痛外,也可放射至咽部,颈部,下颌部,引起咽喉症状,如牙痛,颈项酸痛,误诊2例病例心电图检查1例为高侧壁心梗,1例为下壁心梗。
3、体会
3.1对本病的复杂性,多样性,无痛性缺乏认识,尤其是老年人各种器官及脏器功能减退,并发症多,发生了心梗时常伴有其它疾病掩盖了急性心梗的临床表现,如觉常见性慢支炎,肺气肿,头晕,胸闷就诊时,主观认为老年病,忽视了心电图检查,而误诊了心梗的诊断。
近年来随着饮食结构及生活习惯改变,冠心病发病率日益上升,发病年龄趋于年轻化,要重视40岁以下年轻人发生急性心梗的可能,年轻人除冠状动脉硬化所致外,还可能由于某些其它疾病如风湿性心脏病,冠状动脉炎等引起,因此,必须提高对急性心梗各种表现认识,尤其是对不典型的急性心梗的认识。
3.2对心电图诊断心梗的经验不足,心电图在心梗的诊断中是重要手段之一,但其灵敏性及特殊性有一定限度.心梗处在超急性期表现不充分,又没有再进行心电图的动态观察,或所作的心电图不充分,不能全面反映实际情况,以致过早否定了心梗的诊断。
凡心电图无病理Q波,其中常见为急性心内膜下心肌梗塞,当诊断缺乏经验,又不能连续观察心电图和血清酶改变易漏诊误诊,还有当再发心梗,肺气肿,右囊支体传导阻滞时,心电图亦可不典型。单纯观察发病时心电图亦易漏诊误诊,必须经过临床的系统的观察,血清酶学复查,及放射性核素计算体会摄影检查确诊。
3.3心肌梗塞发生后出现植物神经功能紊乱,以迷走神经功能亢进为多,如窦性心动过缓,房室传导阻滞及因心率过慢而继发出现各种早博、恶心、呕吐、上腹部疼痛等消化道症状。老年人由于植物神经变性,痛觉阀提高,敏感性和反应性差等。常使老年人急性心梗不具备一般急性心梗的疼痛,如心衰,休克,脑循环障碍为首发症状被忽略漏诊误诊。
3.4克服诊断思维方法上的片面性,建立整体观察和内在联系。
不典型的急性心梗症状表现变样性,异位性,无痛性,突发性,临床易有下列情况必须及早作心电图及血清学检查,在年龄40岁以上出现:①不明原因的突然出现心功能衰竭或严重心律失常,晕厥,抽搐,意识障碍,血压下降或休克。②突发性上腹部疼痛,颈、肩、臂、腰背痛、咽喉痛,而无相应的局部体征。③在高血压,糖尿病的基础上突发胸闷,气急,大汗,血压下降明显。④在慢支炎及其它肺部感染基础上突发气促加剧而肺部体征不符者。
鉴于以上情况,在临床上必须做为鉴别诊断,不能以局部症状先入为主,应以整体考虑及早作心电图,心电监护,血清酶学检查,以防漏诊误诊。
在急诊工作中,医生的工作作风不能粗疏,切不能粗枝大叶,应仔细检查病人,纵横考虑问题,临床表现不典型的急性心梗很常见,为了提高对急性心梗的确诊率,不能拘泥于典型的临床表现及心电图改变,要观察疾病的特殊规律。
心电图机应用普及,内科医师应能独立操作心电图机,操作心电监护仪,并能阅读图普,作出诊断,这样才能使急性心梗的患者得以及时的诊断及抢救治疗,以免贻误病梢,这是我们急诊工作中减少漏诊误诊急性心梗的不可缺少的条件。