1例羊水拴塞并发产后出血致死亡的护理体会

1例羊水拴塞并发产后出血致死亡的护理体会

杨文利

杨文利（荔波县人民医院558400）

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）30-0334-02

羊水栓塞是产科一种少有而凶险的并发症，死亡率高达80%以上，羊水拴塞占孕妇死亡率总数的5.4%，居死因顺位的第四位，本院2012年10月6日收住1位孕足月待产孕女，在产后1个多小时并发急性羊水拴塞及产后出血，抢救无效死亡，现报告如下：

1、病例介绍

1.1一般资料

孕妇，女，36岁，因停经39+1周，不规则腹痛3个多小时于2012年10月6日06:57来就诊，以1、“G2P1孕39+1周LOA临产；2、原发性宫缩乏力；3、羊水过多？4、脐带绕颈一周？”收住院。入院时查T36.4°，P84次/分，R20次/分，BP125/85mmHg，神精，精神尚好，心肺（—）。心电图回示正常，血常规检查无异常，B超提示羊水指数21.2cm，胎头双顶径9.3cm，股骨长6.8cm，胎血成熟度Ⅲ级，可见脐带绕颈一周，产科检查：宫高34cm，腹围92cm，宫缩不规划，胎心138次/分，胎位头位，先露-2，宫口开2+cm，胎膜未破，嘱其卧床休息。

1.2产程经过

08：25分，遵医嘱给予5%GS500ml+2.5u缩宫素静滴，以8滴/分开始调至有效宫缩，10:30分，胎膜自破，羊水1000ml，色清，产程进展好，于11:55分娩一活男婴，体重3300克，一分钟评7分，5分钟平10分，产时顺利，出血约200ml，产后羊水约500ml，色清亮，会阴无撕伤，胎盘胎膜娩出完整，产后测Bp98/75mmHg，12:30返回病房观察，13:40产妇口服自备葡萄糖液，10分钟后产妇出现呕吐，吐物为胃内容物，面色口唇苍白，神志清楚，查宫底平脐，质软，子宫轮廓清楚，按压子宫有活动性出血，量多，色为暗红色，未见凝血块，产后1+小时出血量约1000ml，立即用推车送产妇回人流室抢救，14:40产妇再次呕吐，即刻进入昏迷状态，呼之不应，血压测不到，出血考虑为子宫收缩动，休克考虑为羊水拴塞，立即给予吸氧，建立静脉通道，通知院长及有关科室主任参与抢救，下病危，行心电监护，建立五条静脉通道输液治疗，呼吸心跳停止，立即行心脏按压，气管插管，吸痰加压给氧，静推肾上腺素1mg2次，间隔5分钟，上呼吸机，上保留尿管计尿量，舌下含服卡孕栓1枚，静推地松40mg，氨茶硷0.25g，静滴缩宫素10u，交叉配血，15:20无尿，15:25测Bp80/56mg，给予速尿静推，16:20未见尿液增加，阴道持续中等量流血，色暗红，未见血液凝固，抽出外周血查血常规，凝血功能及血中有形物质，18:05液体输入量约6000ml，输入同型红细胞悬液800ml，血浆4200ml，尿约10ml，阴道出血不止，未见凝血块，总出血量约为4000ml，18:10患者再次出现心跳停止，血压测不到，瞳孔散大，各种反射消失，立即再次行心外按压，并静推肾上腺素1mg2次，间隔5分钟，18:25心跳仍未恢复，各种反射未引出，抢求无效，宣布临床死亡，通知家属。

2、护理

2.1分娩前护理

缺陷，缺乏对羊水拴塞的高度重视，忽视了面对一位存在羊水栓塞诱发因素的36岁孕产妇，产前谈及有关发生羊水拴塞的可能，未告知其所造成的严重后果，抢救准备工作不够到位。

2.1.1在做妇产科常规护理的同时注重了解孕妇有无胎膜早破，宫破过强，中期引产，牵刮速等羊水栓塞的诱发病史。

2.1.2严密观察产程进度，发现宫缩过强或胎盘出现早剥等现象立即通知医生，可遵医嘱给镇静药以减弱宫缩。

2.1.3在做好其它抢救的同时不能忽视羊水栓塞的发生。

2.1.4产前要了解发生产后出血原因，高度重视，严密观察产后情况，作好抢救准备。

2.2分娩时的护理

缺陷：因对羊水栓塞重视程度不够，缺乏诊断抢救经验，面对突如其来的变故有应接不暇之感，患者出现DIC时因无肝素而束手无策。

2.2.1熟悉羊水栓塞的临床表现，密切观察孕妇一般情况，如突然烦躁不安，呛咳，呼吸困难，发绀、抽搐、呼吸心跳骤停及全身各器官出血不止等症状时，立即告知医生暂停助产操作，组织抢救。

2.2.2发生DIC时，遵医嘱给予肝素，抗纤溶药等治疗。

2.2.3密切现察病情变化，随时测量体温，脉搏、呼吸、血压、出入量及其它观察指标，做记录，并采集血标本做相关检查。

2.2.4心理护理，做好家属按抚工作，以防家属因情绪激动妨碍抢救工作的顺利进行。

2.3.1羊水栓塞可能发生于胎儿娩出以后，应密切继续观察，如遇有产后出现原因不明的休克并伴有出血不凝时，应当考虑羊水栓塞的可能性。

2.3.2羊水栓塞经过抢救度过了第二阶段，幸存者经纠正休克，控制出血后仍有可能死于肾功能衰竭，故在抗休克时必须注意肾血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗，无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采取血液透析等急救措施。

3、体会

3.1羊水拴塞的护理重在预防其发生，关建是以高度责任心，详细了解病史，严密观察病情，及早消除诱发因素。产程中不放过任何一个能预防羊水栓塞发生的细节，人工破膜时不兼行胎盘剥离，不在宫缩时行人工破膜，预防子宫和产道裂伤，使用缩宫素加强宫缩或引产时有专人守护，宫缩过强时适当应用镇静剂，中期妊娠钳刮术应先破膜流净羊水。

3.2熟悉羊水栓塞的临床表现并及早正确地做出诊断，才能采取有效的措施，提高抢救存活率。

3.3做好产前后一系列辅助检查或术前谈话记录并签字，使孕妇及家属了解羊水栓塞是一种少有而凶险的并发症，一旦发生，死亡率极高，有利于避免或防止医护与家属之间的矛盾和冲突。

3.4此病例发病突然，且发病迅速、凶恶，在今后工作中，经常巡视病房，加强责任心，注意病人早发症状，产后不急于返回病房，应在产房观察2小时，应有专人守护及观察，加强业务学习，熟练各种疾病临床表现及药物应用俄及抢救程序。